放射性物品道路运输许可证申请表.DOC

放射性物品道路运输许可证申请表 托运人 名 称 地 址 负责人姓名 负责人联系电话 经办人 姓 名 公民身份号码 联系电话 收货人 名 称 地 址 负责人姓名 负责人联系电话 承运人 名 称 地 址 资质证明编号 负责人姓名 负责人联系电话 驾驶员 姓 名 公民身份号码 资格证明编号 押运员 姓 名 公民身份号码 资格证明编号 危险货物 运输车辆 道路运输证明编号 运输车辆牌 号 运输 时间 年 月 日 至 年 月 日 起始地点 经停 地点 运达地点 运输种类 运输规格 运输数量 托运人 声明 我对申报的所有材料 的真实性负责。 （托运人印章） 负责人签名： 年 月 日 公安机关审批意见 审核人签名： （签发机关印章） 签发人签名： 年 月 日 备 注