1、TXT 格式-风湿科(内科主治考试讲义).txt19“明”可理解成两个月亮坐在天空，相互关怀，相互照亮，缺一不可，那源源不断的光芒是连接彼此的纽带和桥梁！人间的长旅充满了多少凄冷 孤苦，没有朋友的人是生活的黑暗中的人，没有朋友的人是真正的孤儿。类风湿关节炎类风湿关节炎(rheumatoid arthritis)是主要表现为周围对称性的多关节慢性炎症性的疾病，可伴有关节外的系统性损害。其病理为关节的滑膜炎，当累及软骨和骨质时出现关节畸形。患者血清中出现类风湿因子。是一种自身免疫性病。（一）病因病因尚不明。可能与下述因素有关。 1.感染因子如支原体、分支杆菌、肠道细菌、EB 病毒、HTLVI 和其
2、他逆转录病毒都曾被怀疑为引起本病的病原体，但均未找到确证。2.易感性本病的易感性是与遗传基础即类 HLA 有关。（二）发病机制类风湿关节炎的发生及延绵不愈是病原体和遗传基因相互作用的结果。有以下假设可说明两者间的相互作用：HLA 可以作为某些病原体的受体； 病原体的抗原片段与 HLA 分子的氨基酸进行结合；分子模拟作用，即与疾病相关的 HLA 分子和病原体具有相似结构的基因片段，如 HLADR4 某些亚型与 EB 病毒壳抗原(gP110)间则有一段相同的氨基酸，使抗体对病原体的反应转为对其自身抗原的免疫反应。当抗原进入人体后首先被巨噬细胞或巨噬样细胞所吞噬，经消化、浓缩后与其细胞膜的 HLAD
3、R 分子结合成复合物，若此复合物被其 T 细胞的受体所识别，则该辅助淋巴细胞被活化，引起一系列的免疫反应，包括激活 B 淋巴细胞，使其分化为浆细胞，分泌大量免疫球蛋白，其中有类风湿因子(rheumatoid factor)。类风湿因子是免疫球蛋白 IgGFc 端的抗体，它与自身的 IgG 相结合，故又是一个自身抗体。类风湿因子和 IgG 形成的免疫复合物是造成关节局部和关节外病变的重要因素之一。（三）病理类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。在急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润性，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙的增大，间质有水肿和中性粒细胞浸润。当病变进入慢性时期，滑膜变得肥厚，形成
4、许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质。这种绒毛在显微镜下呈现其滑膜细胞层由原来的 13 层增生到 510层或更多，其中大部分为具有免疫活性的 A 型滑膜细胞，有巨噬细胞样功能。滑膜下层有大量淋巴细胞，呈弥散状分布或聚集成结节状，如同淋巴滤泡。其中大部分为 CD4(+)T 淋巴细胞，其次为 B 淋巴细胞和浆细胞。另外尚出现新生血管和大量被激活的纤维母样细胞以及随后形成的纤维组织。绒毛具有很大的破坏性，它又名血管翳，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。血管炎可发生在类风湿关节炎患者关节外的任何组织。它累及中、小动脉和(或)静脉，管壁有淋巴细胞浸润、纤维素沉着，内膜有增生
5、导致血管腔的狭窄或堵塞，类风湿结节性血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织，但也见于肺。结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。（四）临床表现（重要考点）本病发病年龄自 20 岁至 60 岁，以 45 岁左右为最常见。女性患者约 23 倍于男性。大部分患者起病缓，在出现明显关节症状前有一段乏力、全身不适、发热、纳差等症状。1.关节表现(1)晨僵病变的关节在静止不动后出现较长时间(半至数小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。出现在 95以上的类风湿关节炎患者。晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比，它常被作为观察本病活
6、动性的指标之一。其他病因的关节炎也可出现晨僵，但不如本病明显。 （重要名词解释）(2)痛与压痛关节痛往往是最早的关节症状，最常出现的部位为腕、掌指关节近端指关节，其次是足趾、膝、踝、肘、髋等关节。多呈对称性、持续性但时轻时重疼痛的关节往往伴有压痛。(3)关节肿多因关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。病程较长者可因滑膜慢性炎症后的肥厚而引凡受累的关节均可肿，常见的部位为腕、掌指、近指、膝关节，亦多对称性。(4)关节畸形多见于较晚期患者。因滑膜炎的绒毛破坏了软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性或骨性强直的畸形，又因关节周围的肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置，出现手指关节的半脱位如尺侧偏斜、天鹅
7、颈样畸形等。关节周围肌肉的萎缩痉挛则使畸形更为加重。(5)关节功能障碍关节痛肿和畸形造成了关节的活动障碍。本病的关节炎有以下特点：它是一个主要累及小关节尤其是手关节的对称性多关节炎。病情多呈慢性且反复发作，如不给予恰当治疗则逐渐加重。加重的程度和速度在个体间差异甚大。2.关节外表现(1)类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，出现在 2030患者，多位于关节隆突部及受压部位的皮下，如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处。其大小不一，结节直径由数毫米至厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它的存在表示本病的活动。(2)类风湿血管炎可出现在患者的任一系统。查体能观察到的有指甲下或指端出现的小血管炎，少数引起局
8、部组织的缺血性坏死。在眼造成巩膜炎严重者因巩膜软化而影响视力。(3)肺1）肺间质性变是最常见的肺病变，见于约 20患者。虽有肺功能异常但临床常无症状，有时通过肺 X 线检查方能发现。只有少数发展为慢性纤维性肺泡炎。2）结节样改变肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节的表现。结节有时可液化，咳出后形成空洞。(4)心包炎是最常见心脏受累的表现。通过超声心动图检查约 30出现小量心包积液，多不引起临床症状。(5)胃肠道患者可有上腹不适、胃痛、恶心、纳差、甚至黑便，但均与服用抗风湿药物所致。很少由类风湿关节炎本身引起。(6)肾本病的血管炎很少累及肾。若出现尿的异常则应考虑因抗风湿药物引起的肾损害。
9、也可因长期的类风湿关节炎而并发淀粉样变。(7)神经系统1）脊髓受压都由脊椎骨突关节的类风湿病变而引起。表现为渐起的双手感觉异常和力量的减弱，腱反射亢进，病理反射阳性。2）周围神经因滑膜炎而受压，如正中神经在腕关节处受压而出现腕管综合征。多发性单神经炎则因小血管炎的血性病变所造成。(8)血液系统本病出现低血红蛋白小细胞性贫血。贫血因病本身所致或因服用非甾体抗炎药而造成胃肠道长期少量失血所致。Felty 综合征是指类风湿关节炎者伴有脾大和中性粒细胞减少，有的甚至同时有贫血和血小板减少。(9)干燥综合征约 3040本病患者出现此综合征。口干、眼干的症状多不明显，必需通过各项检测方证实有干燥性角结膜炎
10、和口干燥征。（五）实验室和其他辅助检查1.血象有轻至中度贫血。活动期患者血小板增高。白细胞及分类多正常。2.血沉是一个观察滑膜炎症的活动性和严重性的指标。本身无特异性。3.C 反应蛋白是炎症过程中出现的急性期蛋白。它的增高说明本病的活动性。4.类风湿因子(RF)是一种自身抗体，可分为 IgM 型 RF、IgG 型 RF、IgA 型 RF。在常规临床工作中以乳胶凝集法所测得的为 IgM 型 RF，它见于约 70的患者血清，其滴度与本病的活动性和严重性成比例。但 RF 也出现在系统性红斑狼疮原发性干燥综合征、系统性硬化、亚急性细菌性心内膜炎、慢性肺结核、高球蛋白血症等其他疾病，甚至在 5的正常人也
11、可出现低滴度的 RF。因此 RF 阳性者必须结合临床表现，方得诊断本病。 （类风湿因子，很重要的名词解释） 。5.关节 X 线检查本项检查对本病的诊断、对关节病变的分期、监察病情的演变均殊重要。以手指及腕关节的 X 线摄片最有价值。X 线片中可以见到关节周软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏松(期)；关节间隙因软骨的破坏尚变得狭窄(期)；关节面出现凿样破坏性改变(期)；晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直。6.类风湿结节的活检其典型的病理改变有助于本病的诊断。（六）诊断和鉴别诊断分类标准简述如下：晨僵持续至少 1 小时(每天)，病程至少 6 周；有三个或三个以上的关节肿，至少 6 周
12、；腕、掌指、近指关节肿至少 6 周；对称性关节肿至少 6 周；有皮下结节；手 X 线摄片改变(至少有骨质稀疏和关节间隙的狭窄)；类风湿因子阳性(滴度120)。有上述七项中四项者即可诊为类风湿关节炎。类风湿关节炎需与以下疾病进行鉴别：1.强直性脊柱炎强直性脊柱炎是一个独立的风湿性疾病。强直性脊柱炎多见于男性青壮年、对称性的下肢大关节炎为主。骶髂关节炎具典型的 X 线改变。有家族史，90以上患者HLAB27(+)。血清 RF 都阴性。2.骨性关节炎本病多见于 50 岁以上的老年人。关节痛不如类风湿关节炎明显。以累及负重关节如膝、髋为主。手指则以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。血沉增快多不明显。
13、血清 RF 都阴性。3.系统性红斑狼疮有部分患者因手指关节肿痛而被误诊为类风湿关节炎。然本病的关节病变较。类风湿的关节炎症为轻且关节外的素统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清抗核抗体，抗双链 DNA 抗体多阳性，补体则多低下4.风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一。多见于青少年。其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形，关节外症状包括发热；咽痛、心脏炎、皮下结节、环形红斑等。血清抗链球菌溶血素 O 滴度升高，类风湿因子则阴性。(七)（治疗）一般性治疗、药物治疗、外科手术治疗，其中以药物治疗最为重要。1.一般性治疗包括休息、关节制动(急性期)、关节功能锻炼(恢复期)、物理疗
14、法等。卧床休息只适宜于急性期、发热、内脏受累患者。2.药物治疗根据作用，抗类风湿关节炎的药物可分为：改善症状的抗风湿药和控制疾病的抗风湿药。后一类药物目前尚在探索和实验阶段，下面主要对前一类药物进行叙述。改善症状的抗风湿药物分为非甾体类抗炎药、慢作用抗风湿药、肾上腺皮质激素等。1)非甾体抗炎药通过抑制环氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素、前列环素、血栓素等炎性介质，从而改善关节滑膜的充血、渗出等炎症现象，达到控制关节肿、痛的目的。是治疗本病不可缺少的、非特异性的对症治疗的药物。属于这类药的包括许多品种，结构不同，药代动力学亦不尽相同，剂量用法亦各相异，但有以下的共同特点：均为口服药；除个别外
15、都属酸类化合物；由于胃粘膜的前列腺合成亦受到抑制，因此在服用后出现胃肠道不良反应如胃不适、胃痛、恶心、返酸、甚至胃粘膜出血；久用这类药物后可出现间质性损害。以下例举国内常用的几种药物：乙酰水杨酸(阿司匹林)吲哚美辛对关节肿痛有良效。布洛芬疗效好，不良反应少，是常用于治疗关节肿痛的药物。萘普生每日剂量为 0.81.0g，分 2 次服。不良反应少。双氯酚酸每日总量为 75150mg，分 3 次服用。除胃肠道不良反应外偶可出现一过性的转氨酶升高及皮疹。吡罗昔康本药的特点是半衰期长，故每日只需服用一次，每次 20mg。不良反应少。2)慢作用抗风湿药甲氨蝶呤(MTX)本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，同时具
16、抗炎作用。不良反应有肝损害、(胃肠道反应)、骨髓受抑等。停药后多能恢复。雷公藤具抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。本药有不同制剂,以雷公藤多甙为例，每日剂量为 60mg，分 3 次服用。病情稳定后可酌情减量。其主要不良反应为对性腺的毒性，出现月经减少、停经，精子活力及数目降低，皮肤色素沉着，指甲变薄软，肝损，胃肠道反应等。金合剂分为注射及口服两种剂型。常用的注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌注一次，由最小剂量开始，逐渐增至每次 50mg，待有效后注射间隔可延长。口服片剂名金诺芬(auranofin)，每日剂量 6mg，分两次口服。3 个月后起效，不良反应少。适用于早期或轻型患者。青霉胺不良反应较多，包
17、括胃肠道反应、骨髓受抑、皮疹、口异味、肝肾损害等。柳氮磺胺吡啶剂量为每日 2g，分次服用，由小剂量开始。不良反应少，但对磺胺过敏者禁用。硫唑嘌呤抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为 100mg，病情稳定后可改为 50mg 维持。服药期间需监测血象及肝肾功能。环磷酰胺抑制细胞生长。本药毒副反应较多，多用于难治性、持续活动性、系统症状较重的患者。口服法为：100mg，每日一次。不良反应包括骨髓、性腺受抑，胃肠道反应，肝损害，出血性膀胱炎。用药期间宜大量饮水以防膀胱并发症。环孢霉素 A 是近年来治疗本病的免疫调节剂。每日剂量为每公斤体重 35mg，一次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，宜服用
18、期间严密监测。3)肾上腺皮质激素本药有强大的抗炎作用，可使关节炎症状得到迅速而明显的文善，但由于它不能根本控制本病因此它和非甾体抗炎药一样，停药就症状复发。长期使用皮质激素造成停药困难的依赖性和许多不良反应的出现。本药适用于有关节外症状或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效时的患者。4)实验性治疗包括一些生物制剂如 干犹素，抗 TNFa 抗体，抗 T 淋巴细胞及其受体的单抗等。有望能阻断类风湿关节炎发病环节以控制疾病，疗效有待观察。另一些治疗如血浆换置、去淋巴细胞引流、放射治疗都应用于一些难治的重症患者。药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。受累关节
19、超过 20个，起病 2 年内就出现关节骨破坏，RF 滴度持续很高，有关节外症状者则应尽早采用联合治疗方案，包括一种以上的慢作用抗风湿药及非甾体抗炎药的联合应用。三、外科手术治疗包括关节置换和滑膜的切除手术。前者适用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节。这种手术目前只适用于大的关节；而且手术不能改善类风湿关节炎本身的病情。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。强直性脊柱炎强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis)是累及脊柱的慢性炎症性免疫病。(一)病因可能与以下因素有关：1.遗传基础(1)本病有明显家族史。患者亲属中本病的发病率明显高于非强直性脊柱炎
20、患者的亲属。调查本病患者的直系亲属发现 50具有 HLAB27，20患有强直性脊柱炎。(2)HLAB27 基因属 MHC I 类，根据 DNA 分型法可将 HLAB27(+)者分为七个亚型。亚型的分布与种族相关，因此很可能强直性脊柱和 B27 各亚型某些共同序列的氨基酸有关而不是和某一亚型有关。2. 感染因子研究提示感染可能是本病发生因素之一。如在强直性脊柱炎患者大便培养出克雷白杆菌的阳性率就明显的高于正常人；患者血清 IgA 型抗克雷白菌抗体的阳性率亦高；抗原具有 B27 和克雷白菌固氮酶相同的氨基酸的多肽抗体的阳性率亦高。说明克雷白杆菌与强直性脊柱炎有一定相关性。（二）病理本病的基本病变为
21、附着端炎，它可出现在身体多个部位。当附着骨的部分韧带、腱鞘、包膜囊出现炎症反应即为附着端炎。在显微镜下可以看到淋巴细胞浸润等炎性病变。当疾病继续进展则附着端相应的软骨和骨也出现病变，有骨破坏和新骨形成。最终附着端出现纤维化和骨化。附着端炎最多发生在骶髂关节、椎间盘、椎体周韧带、跟腱蹄筋膜、肋间肌等处的硬结缔组织部位，以致造成这些部位的病变和临床症状。骶髂关节炎为本病突出的临床症状，其病变为炎性肉芽组织逐渐破坏了该关节，使关节间隙消失代之以纤维组织和骨化。椎体因其椎间组织的炎症和新骨形成而由正常的凹形椎体变成方形。椎体边缘的新骨与上下相邻的椎体连成骨桥，构成 X 线片所谓的竹节样改变。椎体各小关
22、节突的韧带亦纤维化，骨化。这样，就使脊柱固定而丧失其活动功能。 （三）临床表现起病缓慢而隐匿。发病年龄多在 1530 岁，40 岁以后发病者少见。男性患病率至少 5 倍于女性，且男性患者的症状远较女性为重。早期的症状往往是腰痛，痛位于骶髂关节处或臀部，逐渐加重并影响腰部活动。方引起注意。继而背痛和背僵直感，静止后加重，经活动后可以明显的减轻。最终脊柱出现驼背、颈项强直等畸形。其他常见的症状有足跟痛、足掌痛、肋间肌痛等。脊柱关节外的症状，依次有眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根病变和主动脉瓣病变。它们出现在少数患者的病程中。脊柱受累后最早出现的阳性体征为腰部的后仰、侧弯、前弯、转动等动
23、作受限。当肋椎和肋横突关节受累时患者出现扩胸受限。（四）实验室和 X 线检查患者的血沉、C 反应蛋白在活动期都升高，类风湿因子阴性，HLAB27 在 90以上患者呈阳性。早期有意义的 X 线片改变为双侧的骶髂关节炎，脊柱炎的 X 线表现有：椎体的方形变、脊柱骨赘，脊柱竹节样变。（五）诊断常用的诊断标准，内容如下：腰部前弯、后仰、侧弯的三向活动受限；腰背或腰椎痛；胸廓扩张度25cm。骶髂关节炎的 X 线分级 (04)则如下：0 级为正常；1级为可疑；2 级为微小病变；3 级为中度，即关节面出现侵蚀、硬化、关节狭窄或增宽；4级为重度，即关节强直。凡具有 X 线 34 级的双侧骶髂关节炎并伴有上述任
24、一症状者或有34 级的单侧骶髂关节炎或 2 级的双侧骶髂关节炎伴有第 1 或同时有第 2 和第 3 条症状者即可以确诊为强直性脊柱炎。无临床症状的双骶髂关节炎者则为可能的强直性脊柱炎患者。（六）治疗药物治疗包括：非甾体抗炎药：主要是减轻患者疼痛和僵硬状态。慢作用抗风湿药：近年来人们以柳氮磺胺吡啶用于本病，对本病病情的发展似有一定遏止，也有人用雷公藤。除有眼葡萄膜炎的急性发作外本病没有应用肾上腺皮质激素的适应证。手术疗法仅用于脊柱有严重屈曲畸形的晚期患者。系统性红斑狼疮（重要内容）系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一累及全身多个系统的自身免疫病，
25、血清出现多种自身抗体，并有明显的免疫紊乱。（一）病因可能与遗传、性激素、环境等多种因素有关。1.遗传2.性激素3.环境(1)感染(2)日光(3)食物(4)药物（二）发病机制在内在和外来的尚不明了的因素的作用下，机体丧失了正常的免疫耐受性(immune tolerance)，以致淋巴细胞不能正确的识别其自身组织，而出现自身免疫反应。突出的表现为 B 淋巴细胞高度的活化而产生多种针对自身组织包括细胞核及各种核成分、细胞膜、细胞浆、各种组织成分的自身抗体，其中尤以抗核抗体，(ANA)为重要。ANA 对 SLE的发病、诊断和病情都起了关键的作用。在正常情况下 B 细胞受到 TH(辅助促进)和 Ts(抑
26、制细胞毒)淋巴细胞的调节，许多实验资料都表明 SLE 周围血的 TH 和 Ts 的数值都不正常，并受到不同病期和病情的影响。说明SLE 存在着 T 细胞的异常。T 细胞的异常也反映在它所分泌的细胞因子，从活动期 SLE 患者的循环中可以测到大量可溶性 IL2 受体也证明了上述论点。肿瘤坏死因子(TNF)：可呈低下或升高的多态性改变，而 TNFa 的低下很可能与狼疮肾炎的发病有关。目前认为免疫复合物是引起 SLE 组织损伤的主要机制。除抗 DNA 外其他的自身抗体在 SLE 的发病中也起了一定作用。与某些自身抗原如红细胞、白细胞、血小板结合的自身抗体，常不需要补体的参与而被单核巨噬细胞系统吞噬清
27、除或通过抗体依赖细胞毒细胞的杀伤作用而减少。另有些自身抗体如抗磷脂抗体当与组织中的磷脂结合后就影响到血液的凝固系统，促发了血管内栓塞，构成 SLE 的许多临床症状如狼疮脑病、脊髓炎、反复流产、血小板减少等症状。ANA 中的不少自身抗原为酶或具有生物活性的亚细胞成分，它们参与了 DNA、RNA 的复制或转录的过程，因此相应的自身抗体能特异性的抑制细胞的这些功能。 总之，SLE 主要是由细胞和体液免疫紊乱而导致的组织炎症性的损伤。除免疫复合物外尚有其他机制参与。（三）病理 SLE 的受损伤组织一般表现为炎症及炎症后病变，以血管炎或血管病变尤为突出。本病的特征性组织病理学改变是：苏木紫小体，系由苏木
28、紫染成蓝色的均匀球状物质所构成。在形态学与组织化学上与狼疮细胞的包涵体相似，几乎见于所有受损的炎症区。“洋葱皮样”病变，系指脾中央动脉及其他动脉周围有显著向心性纤维增生。疣状心内膜炎,一般在心瓣膜或腱索上形成的赘生物，有时仅能在显微镜下观察到。几乎所有 SLE 患者的肾都可发现异常，虽然肾组织在光镜检查下未见异常，尿常规也无改变，但在肾小球血管系膜上可见微量免疫球蛋白或致密沉积物。尿常规检查异常者，不论轻重，光镜下均可查到病变。世界卫生组织将狼疮性肾小球肾炎作以下分类：（重要考点）正常肾小球；单纯系膜性：细胞增多局限于血管系膜，毛细管无任何改变，预后佳；局灶节段性：仅部分肾小球出现病变，表现为
29、活动性坏死和(或)硬化，以前者多见；弥漫增生性：几乎所有肾小球受侵犯，而且通常每个肾小球的大部分受累。有炎症细胞浸润。细胞增生可以在毛细血管内或毛细血管外，形成新月体.基底膜不规则增厚。可伴有肾小球硬化；膜性：基底膜均匀性增厚，上皮侧有免疫球蛋臼沉着，肾小球细胞增生不明显；晚期硬化性。代表狼疮性肾病变活动性炎症的病理改变包括：细胞增生、坏死、核破碎、细胞性新月体、白细胞浸润、透明样血栓、间质性炎症，上述病变表示可有较佳治疗反应；慢性终末期病理改变包括：肾小球硬化、纤维性新月体、肾小管萎缩、肾间质纤维化，这些病变表示治疗难以奏效。狼疮性肾炎的病理改变不仅限于肾小球，间质性炎症，肾小管病变及血管炎
30、都可以是其主要病变。（四）临床表现1.皮肤与粘膜 80患者有皮肤损害，常见于皮肤暴露部位，有对称性皮疹，典型者在双面颊和鼻梁部位呈蝶形红斑。这种皮损为不规则水肿性红斑，色鲜红或紫红，边缘清楚或模糊，表面光滑，有时可见鳞屑。病情缓解时，红斑可消退，留有棕黑色素沉着，较少出现萎缩现象。在 SLE 患者中也可见到盘状红斑的皮损，这与蝶形红斑略有不同；常呈不规则圆形，边缘略凸出，毛细血管扩张明显，红斑上粘有鳞屑，毛囊口扩大。晚期可出现皮肤萎缩，瘢痕化或皮肤色素消失，以面、颌、臂部较多见。此外在手掌的大小鱼际、指端及指(趾)甲周也可出现红斑)有的在下肢出现网状青斑，这些都是血管炎的表现。活动期患者可有脱
31、发、口腔溃疡。有部分患者有雷诺现象。2.关节与肌肉患者有关节受累，大多数患者表现为关节痛，其中部分尚伴有关节炎。受累的关节常是近端指间关节、腕、足部、膝、踝等关节，呈对称性分布，而肘及髋关节较少受累。不伴有骨质侵蚀、软骨破坏及关节畸形。长期用肾上腺糖皮质激素病人的 58发生股骨头或肱骨头无菌性坏死。肌痛见于 50患者，有时出现肌炎。3.浆膜患者有单侧或双侧胸膜炎，30患者有心包炎；少数患者有腹膜炎。各部位的浆膜炎可伴有少量或中等量渗出液，偶有血性渗出液。4.肾患者有临床狼疮性肾炎，表现为：轻型肾炎：无有关症状，肾功能正常，仅有蛋白尿、管型尿、镜下血尿；肾病综合征有大量蛋白尿、低白蛋白血症、高度
32、水肿，但血胆固醇有时不升高，病程进展缓慢；慢性肾炎：患者呈不等程度的水肿，高血压、蛋白尿、变形红细胞尿及肾功能不全；尿毒症：为狼疮性肾炎的结局，是患者死亡的最常见原因；急性肾炎：有面部浮肿、尿少、一过性高血压、蛋白尿、明显血尿、红细胞管型尿、一过性氮质血症；远端肾小管中毒：有尿浓缩及调节酸碱平衡的功能不全。5.心累及心肌。心肌炎患者常因合并肾性高血压及肾功能不全而发生心力衰竭。临床上很难以确定心内膜炎的存在。6.肺可有急性狼疮性肺炎，胸片示双侧弥散性肺泡浸润性病灶。慢性狼疮性肺炎主要表现为肺间质纤维化。7.消化道可发生各种急腹症，如急性腹膜炎、胰腺炎、胃肠炎等有关表现，肠壁或肠系膜的血管炎可造
33、成胃肠道出血、坏死、穿孔或肠梗阻。肝肿大多见，但出现黄疸者少见。有黄疸者宜除外其他病因。8.神经系统大脑损害以精神障碍、癫痫发作、偏瘫及蛛网膜下出血等多见，也可出现脊髓炎。出现中枢神经损害表现者常预示病变活动、病情危重，预后不良。 9.淋巴结可出现无痛性、轻或中度淋巴结肿大，病理活检可显示坏死性淋巴结炎病变。10.血液系统可有自身免疫性溶血性贫血，可有严重血小板减少性紫癜，约半数患者的血白细胞数在 24.5109L。最常见的血液异常是正常色素细胞性贫血。（五）免疫学检查1.抗核抗体谱这是针对细胞核中不同成分的一组抗体，共有十余种，但临床上常用者有下列试验。（1）抗核抗体是 SLE 的标准筛选试
34、验但其特异性小，因它也出现在其他结缔约织病。SLE患者约 95阳性，抗体效价与病情活动进展不一定平行。由于意义相同，此试验已代替方法繁琐而阳性率低的狼疮(LE)细胞检查。（2）抗双链 DNA 抗体对 SLE 特异性高阳性率约 60，抗体效价一般随病情缓解而下降。（3）抗 Sm 抗体特异性高,SLE 病人的阳性率是 2030。本抗体与 SLE 活动性无关。2.抗磷脂抗体包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、生物学假阳性反应物(即假阳性的梅毒试验)，均针对基本上相同的磷脂抗原。抗体在试管内抑制血凝，但有此抗体的患者不但无出血倾向，反而容易发生动脉与静脉的血栓形成。此外也常发生习惯性流产与血小板减少症。以上诸
35、症状及抗磷脂抗体共同构成抗磷脂综合征。 （什么是抗磷脂综合征？）表 6-1 美国风湿病学会修订的系统性红斑狼分类标准以下标准，13 项中符合 4 项者即可确诊。蝶形红斑或盘形红斑；光过敏；口腔溃疡；非畸形性关节炎或关节痛；浆膜炎(胸膜炎或心包炎)；肾炎 (蛋白尿或管型尿或血尿)；神经系统损伤抽搐或精神症状；血象异常(白细胞4109L 或血小板80109L或溶血性贫血；狼疮细胞或抗双链 DNA 抗体阳性；抗 Sm 抗体阳性；抗核抗体阳性；狼疮带试验阳性；补体低于正常。（六）治疗应依据病情轻重、疾病活动度、受损器官而制定治疗方案。1.一般原则急性活动期病人应以卧床休息为主，慢性病或病情稳定的患者可
36、以适当参加社会活动或工作，并注意劳逸结合；有感染时应积极治疗。手术及创伤性检查前宜用抗生素预防感染。疫苗注射并不诱发 SLE 病情活动：无论有无光过敏，应避免暴露于强阳光下，如夏天戴帽子及穿长袖衣服；治疗并发症的重要意义不亚于治疗 SLE 病本身。 2.疾病活动度的判断是指导治疗的指征及估计疗效的依据。判断应根据：临床上有无活动性炎症损伤；如皮疹、浆膜炎或其他进行性免疫损伤如溶血性贫血、血小板减少性紫癜：狼疮性肾炎经治疗而持续有尿异常者，应作肾活检以确定炎症活动度：有无全身症状，如发热、无力、疲倦、体重下降；化验如见抗双链 DNA 抗体效价升高，CH50、C3 水平下降，一般说明病情恶化，相反
37、则表示好转。此外可观察血沉，C3a 及可溶性白介素 2 受体水平。总之，需连续动态观察指标变化才能正确判断患者 SLE 的活动度。3.药物治疗(1)非甾体抗炎药主要用于发热、关节肌肉酸痛、关节炎、浆膜炎，而无明显内脏或血液病变的轻症患者。对有肾炎者应慎用，甲能使肾功能恶化。(2)抗疟药对于控制皮疹、光敏感及关节症状有一定效果，是治疗盘状狼疮的主药。可用磷酸氯喹每日 250500mg，或羟基氯喹每日 200400mg。氯喹衍生物排泄缓慢，长期应用可在体内蓄积，引起视网膜退行性病变。为预防眼部病变，宜定期检查眼底。(3)肾上腺糖皮质激素是目前治疗 SLE 的主要药物，适用于急性暴发性狼疮，脏器受累
38、包括肾、中枢神经系统、心、肺等，急性溶血性贫血，血小板减少性紫斑等。通常采用泼尼松龙；剂量为每日 1mgkg。病情严重者剂量可加倍,情轻者可按每日 05mgkg 给药。一般治疗46 周，病情明显好转后开始减量，如起初泼尼松很多病人需要长期用小剂量泼尼松，以维持病情稳定。病情活动时，日量宜分次给药，待病情稳定后，一日量宜晨一次服用或隔日服一次药，以减少泼尼松的副作用。狼疮的皮肤病可用糖皮质激素局部治疗。(4)免疫抑制剂：对一些重型如中枢神经狼疮狼疮性肾炎心肌受损者；宜加用免疫抑制剂。对一些病情；易于复发而又因严重副作用不能用激素者，亦应考虑免疫抑制剂应用本类药物的毒性反应主要为胃肠道不适、头晕、
39、头痛、脱发、口腔溃疡、肝病、骨髓抑制、性腺萎缩、神经炎、致畸胎、致癌。(5)其他雷公藤对狼疮肾炎有一定效果，但也有毒性反应。环孢霉素 A 对上述免疫抑制剂无效的肾炎患者有效，可起减少激素用量的作用，剂量是每日 3.5mgkg。主要副作用是肾功能减退、高血压、多毛症。4.妊娠 SLE 好发于育龄女性，因此常需考虑其妊娠的问题。含雌激素避孕药可使疾病复发，故不宜使用。病情稳定而且心肾功能正常者可允许怀孕，但应嘱咐在妊娠前 3 个月停用除激素以外的免疫抑制剂，在妊娠过程中需密切监测病情变化和实验室指标。病情的恶化都发生在妊娠期特别是在产后。妊娠期用药以肾上腺糖皮质激素对胎儿最安全,故宜停用其他药物，按病情需要给予肾上腺糖皮质激素，并于围生期增加其剂量。SLE 患者-直较高的流产、早产、死亡率。由于母亲的 IgG 型自身抗体可进入胎儿循环，可出现新生儿狼疮，表现为皮疹、完全性房室传导阻滞以及免疫性血小板减少症。哺乳期勿用大量激素；弱酸性非甾体抗炎药在乳汁中浓度很低。可以用半衰期短，在体内不能转化为葡萄糖苷酸者如布洛芬、双氯芬酸。
