青冈县人民医院1药历建立日期： 年 月 日 建立人： 姓名 性别 出生日期 年龄 住院号入院日期 出院日期 住院天数 共 天民族 籍贯 工作单位邮编 联系地址 联系电话身高(cm) 体重（kg） 体重指数（kg/m 2）血型 血压（mmHg） 体表面积 （m 2）不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉：现病史：入院查体：辅助检查：青冈县人民医院2既往病史：既往用药史：伴发疾病与用药情况：家族史：个人史：婚姻史：月经史与生育史：过敏史：药物不良反应及处置史：入院诊断：出院诊断：青冈县人民医院3临床诊断要点：治疗原则： 初始药物治疗方案分析：表 1 初始药物治疗方案医嘱日期 初 始 药 物 治 疗 方 案（入院医嘱） 用药目的分析：初始药物治疗监护计划：青冈县人民医院4主要治疗药物：见表 2。表 2 主要治疗药物（长期医嘱）长 期 医 嘱 起始时间 停止时间用药天数/日备注主要治疗药物方案分析：其它主要治疗药物：见表 3。表 3 其它的主要治疗药物医嘱日期 后 续 新 增 的 临 时 医 嘱 用药目的青冈县人民医院5药 物 治 疗 日 志入院日期：入院诊断： 住院治疗情况：出院诊断：出院医嘱：1.出院带药： 2.给病人的建议：3.随访： 青冈县人民医院6药 物 治 疗 总 结
