中山大学本科生社会公益活动参与认证表填表日期： 年 月 日 姓 名 性 别 政治面貌院（系）专业 学 号E-mail 地址 联系电话工作表现 优秀 良好 一般 较差活动内容一应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象组织单位活动负责人或服务对象认证公章（签名）工作表现 优秀 良好 一般 较差活动内容二应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象组织单位活动负责人或服务对象认证公章（签名）工作表现 优秀 良好 一般 较差活动内容三应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象组织单位活动负责人或服务对象认证 公章（签名）工作表现 优秀 良好 一般 较差社会公益活动记录活动内容四应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象组织单位活动负责人或服务对象认证 公章（签名）工作表现 优秀 良好 一般 较差活动内容五应包括活动名称、内容、起止时间、地点、组织单位和服务对象组织单位活动负责人或服务对象认证 公章（签名）院（系）意见年 月 日至 年 月 日期间，累计参加社会公益活动时间为 小时。签名盖章： 年 月 日
