1、中东呼吸综合征疫情形势与防控,疾病预防控制科 史皆然,内 容,疫情发现疫情现况研究进展疫情研判诊疗方案防控方案,一、疫情发现,2012年9月20日，ProMED报道了1例一种新型冠状病毒感染导致的死亡病例。该病例60岁，沙特阿拉伯籍，6月6日发病；6月13日因重症肺炎收入沙特阿拉伯的一所医院，并出现肾功能衰竭，最终于6月24日死亡。病例尸检肺组织标本经冠状病毒通用引物检测为阳性，随后经荷兰Erasmus医学中心（EMC）进行序列比对，怀疑为一种新型冠状病毒感染。,9月22日，英国卫生防护署向世界卫生组织通报了1例新型冠状病毒感染病例。该病例为男性，49岁，既往体健、卡塔尔籍，9月3日出现呼吸道
2、症状，发病前曾前往沙特；9月7日被收入卡塔尔多哈的一所医院的ICU进行治疗，随后出现肾功能衰竭；9月11日，乘救护飞机从卡塔尔转至英国接受治疗；9月21日，该病例呼吸道标本经冠状病毒通用引物检测为阳性，通过序列比对，怀疑为一种新型冠状病毒感染。,一、疫情发现,英国科学家对两例病例体内的新型冠状病毒聚合酶基因进行了序列比对（针对250个碱基对），发现同源性高达99.5%与蝙蝠冠状病毒的同源性较高 (HKU4和HKU5 ) 与SARS冠状病毒在基因序列上相似程度不高此病毒感染导致一种新发传染病,一、疫情发现,二、疫情现况,根据世界卫生组织（WHO）公布的最新数据，截至2015年6月1日，全球累计报
3、告MERS确诊病例1154例，死亡431例，病死率37.35%根据欧盟CDC公布的最新数据，截至2015年5月30日，全球累计报告MERS确诊病例1172例，死亡479例，病死率40.87%,MERS病例发病时间分布（欧盟CDC最新疫情信息）,MERS病例地区分布（欧盟CDC最新疫情信息）,所有中东以外地区的病例均有中东旅行史或接触过来自中东的病例。（欧盟CDC最新疫情信息）,病例特征,根据欧盟CDC截至2014年5月22日统计到的665例MERS病例的相关信息，病例的主要特征如下： 男性居多，男：女=为1.7：1；年龄中位数为49岁（范围为1-94岁），男性为50岁，女性为46岁 病死率较高
4、（1/3），无症状感染者约为20% 665例MERS病例中，111例为医务人员（占17% 沙特70例，阿联酋29例，约旦8例，美国2例，黎巴嫩和菲律宾各1例,原发病例与二代病例,大部分原发病例的感染来源不清楚有少部分病例发病前曾经接触过单峰骆驼二代病例主要为医疗机构相关感染病例,韩国疫情情况,首例病例5月20日，韩国确诊1例MERS68岁，男性。 4月18日至5月3日在中东从事农业相关事务,首例患者活动史及确诊时间,韩国疫情情况,韩国疫情情况,24相关病例确诊时间,根据WHO和PROMED最新疫情信息：截至6月2日，共计出现确诊病例25例，死亡2例韩国本地确诊病例24例，中国输入性病例1例,韩
5、国疫情情况,我国输入性病例情况,2015年5月30日，我国报告首例输入性MERS病例该病例44岁，男性。为韩国第3例确诊病例（76岁男性）的儿子，第4例确诊病例弟弟5月21日出现不适，于26日出境前往中国，经香港入境广东省惠州市5月27日该名韩国男子被当地卫生部门发现并立即转至定点医院进行隔离治疗5月29日检测阳性对搜索到的67名密切接触者进行流行病学调查和采样，并将样品上送国家疾控中心进行检测,MERS冠状病毒结构单股正链RNA包膜病毒基因组大小30,106bp,（一）关于MERS冠状病毒起源和进化的认识,四、研究进展,冠状病毒科冠状病毒主要分为，、 、四个属，属仅对哺乳动物致病，属主要引起
6、鸟类感染人类冠状病毒主要经飞沫、气溶胶传播或通过直接接触分泌物。也有证据表明可经粪口途径传播,（一）关于MERS冠状病毒起源和进化的认识,四、研究进展,（一）关于MERS冠状病毒起源和进化的认识,MERS冠状病毒与SARS冠状病毒同属于冠状病毒科属，但不属于同一分支，MERS冠状病毒是第一个来源于人的属C系冠状病毒。根据最新的研究表明，MERS冠状病毒目前有三个不同的基因型别，存在遗传多样性。,Zaki A M, et al. N Engl J Med, 2012, 367(19): 1814-1820.,四、研究进展,（二）MERS冠状病毒的感染特性和组织嗜性,MERS冠状病毒可以感染不同的
7、哺乳动物细胞，包括人类，蝙蝠和猪，提示该病毒可跨物种进行传播。MERS冠状病毒在人类细胞上的受体是一个称为二肽基肽酶-4（DPP4）的蛋白，介导病毒与细胞的吸附和融合。MERS冠状病毒受体在不同物种中高度保守，因此，导致MERS冠状病毒能够感染多种宿主，这一特性与冠状病毒的传统认知不同，SARS等其他冠状病毒感染具有严格的宿主特异性。,四、研究进展,DPP4主要是在包括肾细胞和下呼吸道细胞在内的多种细胞表面进行表达。因此，MERS冠状病毒与其受体在下呼吸道结合，而不是与上呼吸道细胞结合，这可能是其易于导致严重呼吸道疾病，但却难于在人与人之间传播的原因之一。,四、研究进展,（二）MERS冠状病毒
8、的感染特性和组织嗜性,（三）可供治疗的药物,有研究表明，MERS冠状病毒对I型和III型干扰素敏感，提示可以用这两种干扰素来来治疗MERS。,Eveline Kindler, mbio, 2013,四、研究进展,另有研究显示，以恒河猴为动物模型，用干扰素-2b和利巴韦林联合治疗MERS冠状病毒感染，能够显著提升治疗效果。治疗后的恒河猴不会进展为呼吸异常，并且不显示或显示轻微的肺炎影像学特征对10种药物治疗MERS病毒的效果进行评价发现，联合使用麦考酚酸和干扰素-1b可抑制MERS病毒复制MERS冠状病毒还对环孢菌素A敏感,四、研究进展,（三）可供治疗的药物,多方面证据指向单峰骆驼为可能感染来源
9、,四、研究进展,（四）感染来源,（五）MERS冠状病毒感染的流行病学和临床特征,有研究表明，男性、45岁以上、患有基础病以及医务工作者是MERS的高危人群MERS的病死率较高，在35%到50%之间从目前的病例信息来看，大多数病人出现流感样症状并有呼吸困难，70%的病例发展为肺炎危重病人常出现肺外器官功能衰竭，如循环衰竭、肝功能异常等大多数儿童病例无症状，通常在排查中被发现，且儿童MERS病例出生重症和死亡的风险小于成年人,四、研究进展,多项研究通过Bayesian模型对MERS聚集性疫情进行分析发现，当采取防控措施后，当前MERS冠状病毒的基本再生数（R0）小于1，提示人际间传播的能力较低，导
10、致大流行的风险较低；但当不采取措施时，基本再生数（R0）在0.8-1.3之间，提示存在一定的持续传播风险,（六）MERS大流行的风险,四、研究进展,（六）MERS大流行的风险,有最新的评估显示，传播能力在不同的地理区域间存在差异医疗暴露是MERS冠状病毒感染的最重要的危险因素。数学模型显示，MERS冠状病毒的医院内传播风险是社区传播的四倍以上高温和低湿度也是MERS冠状病毒传播的重要危险因素,四、研究进展,（六）MERS大流行的风险,在当前MERS冠状病毒实际感染人数可能远高于报告的人数，Cauchemez S等人应用数学模型估算出至少62%的有症状感染者未通过监测系统被发现在近期报告的病例中
11、，尤其在医疗机构疫情中，轻症病例和无症状感染者所占比重高于前期，表明当前发现的病例仅是冰山的一角,四、研究进展,五、疫情研判,目前感染来源尚未清除，且未采取特异有效的预防控制措施，因此，MERS病例仍会不断出现，涉及国家范围有可能进一步扩。西安市作为历史名城，丝绸之路重镇，外籍人员特别是阿拉伯国家人员流动频繁西北地区信奉真主教的信众很多，此期间正值众多去往中东及其他出现疫情国家或地区朝觐因此不排除我市出现输入性病例以及由于输入性病例所导致的续发病例的可能,病毒目前尚不具备持续有效的人传人能力，但医疗机构内出现院内感染的风险较大。现有证据显示，目前出现的续发病例几乎均为二代病例，极少出现三代以上
12、病例，同时MERS冠状病毒的基本再生指数在采取有效措施的情况下仍小于1，因此该病毒仍尚未具备有效的可持续人传人能力，出现大流行的风险仍然较低。在二代病例中医疗机构相关感染病例较多，且报告多起医院聚集性病例，表明在未采取有效医院感染控制措施的情况下，医院出现出现院内感染的风险较高。,五、疫情研判,六、中东呼吸综合征诊疗方案（ 2014年版）,潜伏期据WHO报道，该病的潜伏期为2-14天。临床表现主要表现为发热、畏寒/寒战、干咳、气短、头痛和肌痛。其他症状包括咽痛、鼻塞、恶心、呕吐、头晕、咯痰、腹泻和腹痛。重症患者往往开始表现为发热伴上呼吸道症状，但是在一周内快速进展为重症肺炎，伴有呼吸衰竭、休克
13、、急性肾功能衰竭、凝血功能障碍和血小板减少。根据WHO公布的病例信息，28.6%的病例无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、腹泻和肺炎。影像学表现：发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。,一般实验室检查：血常规：白细胞总数一般不高，可伴有淋巴细胞减少。血生化检查：部分患者肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。病原学相关检查：主要包括病毒分离、病毒核酸检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断。建议在发病早期，留取多种标本（咽拭子、鼻
14、拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）进行检测，其中以下呼吸道标本阳性检出率更高。治疗基本原则：根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似、临床诊断和确诊病例应在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治疗；危重病例应尽早入ICU治疗。转运过程中严格采取隔离防护措施。,七、中东呼吸综合征防控,（一）病例发现,1.中东呼吸综合征病例监测 （1）疑似病例：患者同时符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。 1）临床表现 难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温38C、咳嗽，有胸部影像学改变等 2）流行病学史 发病前14天内在中东呼吸综合征病例报告或流行地区旅游或居住；或与疑似/临床诊断
15、/确诊病例有密切接触史,中东国家阿拉伯半岛中或附近的国家和地区：巴林、伊拉克、伊朗、以色列、约旦河西岸和加沙地带、约旦、科威特、黎巴嫩、阿曼、卡塔尔、沙特阿拉伯、叙利亚、阿联酋、也门,（2） 临床诊断病例 1）满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者 2）满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者,（一）病例发现,(3) 确诊病例 目前，具备下述4项之一者可确诊为中东呼吸综合征实验室确诊病例： 1）至少双靶标PCR检测阳性 2）单个靶标PCR阳性产物，经基因测序确认 3）从呼吸道标本中分离出中东呼吸
16、综合征冠状病毒 4）恢复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平呈4倍及以上升高,（一）病例发现,（二）密切接触者定义,1.诊疗、护理中东呼吸综合征确诊、临床诊断或疑似病例时未采取有效防护措施的医护人员、家属或其他与病例有类似近距离接触的人员2.在确诊、临床诊断或疑似病例出现症状期间，共同居住、学习、工作或其他有密切接触的人员3.现场调查人员调查后判断认为符合条件的人员,（三）病 例 报 告,发现中东呼吸综合征疑似病例、临床诊断病例及确诊病例时，具备网络直报条件的医疗机构应当于2小时内进行网络直报，并同时报告本辖区疾控中心。,（四）流行病学调查,各区县疾控中心接到辖区内医疗机构或医
17、务人员报告中东呼吸综合征疑似病例、临床诊断病例及确诊病例后，应在2小时内报告区县卫生局、市疾控中心。按照中东呼吸综合征病例流行病学个案调查表赶赴现场对病例进行流行病学调查和采样于12小时内将流行病学调查报告上报区县卫生局和市疾控中心，同时将调查情况通报病例现住址辖区疾控中心。,（五）标本采集与检测,采集疑似病例的上呼吸道标本和下呼吸道标本采集急性期血清和恢复期血清按照高致病性病原微生物运输相关要求送本辖区疾控中心进行标本检测辖区疾控中心检测出MERS-CoV核酸阳性样本后，应立即将阳性标本送市疾控中心进行复核具备实验室检测条件的网络实验室所在医疗机构对于本单位发现的疑似病例，可在确保生物安全的
18、情况下进行初筛,（六）病例管理及救治,在知情同意的情况下，对临床诊断和确诊病例实行隔离治疗，同时对参与救治的医护人员实施有效防护措施（标准预防+飞沫传播预防+接触传播预防对于疑似病例，在尚未明确排除中东呼吸综合征冠状病毒感染前，原则上也应当实施隔离医学观察和治疗，并做好感染防护，直至病人发热、咳嗽等临床症状体征消失，或排除感染中东呼吸综合征冠状病毒,（七）密切接触者的追踪和管理,由密切接触者现住址所在区县卫生局组织、协调密切接触者的追踪和管理密切接触者均实行居家医学观察，每日至少进行2次体温测定，并询问是否出现急性呼吸道症状或其他相关症状及病情进展密切接触者医学观察期为与病例末次接触后14天。医学观察期内，一旦出现转送至定点医疗机构进行诊断、报告、隔离及治疗,（八）培训和督导,对医疗卫生机构专业人员开展中东呼吸综合征病例的发现与报告、流行病学调查、标本采集、实验室检测、医疗救治、感染防控、风险沟通等内容的培训，提高防控能力。各区县卫生局负责组织本辖区防控工作的督导和检查，发现问题及时处理。,（九）加强实验室检测及生物安全,各有关医疗卫生机构应按照高致病性病原微生物实验室生物安全相关规定开展病例救治、流行病学调查、标本采集、运输和检测等工作。应当尽可能采集病例的下呼吸道标本，以提高检出率。,谢 谢,
