儿童预防接种入户调查表县 乡 村 县编码乡编码村序号编 号家长姓名 儿童姓名性别 男 女 出生日期 年 月 日出生地点 医院 家中 接种证 有 无 取不到接种依据 接种证 接种卡 接种卡 有 无 取不到户口属性 本地 外来且居住时间超过 3 个月 外来且居住时间超过 3 个月疫苗基础接种情况 疫苗加强接种情况卡介苗 年 月 日 小麻糖丸（4 岁） 年 月 日卡痕 有 无 人不在现场 百白破三联苗（1.5-2 岁） 年 月 日小麻糖丸 1 年 月 日 A+C 群流脑（3 岁） 年 月 日小麻糖丸 2 年 月 日 A+C 群流脑（6 岁） 年 月 日小麻糖丸 3 年 月 日 含麻疫苗（1.5-2岁） 年 月 日OPV 全程合格 是 否 白破二联苗（6 岁） 年 月 日百白破三联苗 1 年 月 日百白破三联苗 2 年 月 日百白破三联苗 3 年 月 日 预防接种告知情况DPT 全程合格 是 否 家长须知签字（首页） 有 无麻疹疫苗 年 月 日 接种者签字 有 无乙肝疫苗 1 年 月 日 疫苗批号登记 有 无首针及时 是 否 接种记录家长签字 有 无乙肝疫苗 2 年 月 日乙肝疫苗 3 年 月 日HepB 全程合格 是 否“五苗”全程合格 是 否A 群流脑 1 年 月 日A 群流脑 2 年 月 日乙脑疫苗 1 年 月 日乙脑疫苗 2 年 月 日“七苗”全程合格 是 否
