1、医院工作制度 与人员岗位职责卫生部医疗服务监管司二 0 一 0 年九月前 言我部于 1982 年 4 月 7 日、1992 年 3 月 7 日分别下发的医院工作制度、医院工作人员岗位职责和医院工作制度的补充规定，在相当长的时期内对全国各级医院规范管理，提高医院管理科学化、制度化、规范化水平起到了极大的促进作用。近年来，随着医疗卫生事业的发展，经初步统计，我部先后制订或修订近百项有关医院管理的规章制度。制度过多，制度之间缺少整合，部分制度缺乏可操作性等问题造成了许多制度形同虚设。同时，各级医院内部也存在着一些因制度不明而带来的问题。如，岗位职责不明确，岗位设置不够科学合理，规章制度建设无据可循。
2、这些问题已经影响到医院内涵建设的提升，阻碍了医院的发展。因此，修订完善医院工作制度与人员岗位职责是卫生主管部门对医院进行科学管理、制度管理、人文管理的必然要求。惟如此，我们的医院才能充满活力，不断发展。为适应我国医疗事业发展的新形势和新需要，进一步规范全国医院管理和运行秩序，根据执业医师法、医疗机构管理条例和护士条例等有关法律、法规，借鉴吸收近年来国内外医院管理实践中的新经验和新成果，我部于 2008 年组织专家对医院工作制度（1982 年 4 月 7 日卫生部发布）、医院工作人员职责（1982 年 4 月 7 日卫生部发布）和医院工作制度的补充规定（试行）（1992 年 3 月 7 日卫生部
3、发布）进行修订，形成了全国医院工作制度与人员岗位职责（征求意见稿），并于 2008 年 2 月、12 月两次下发全国征求意见。2009 年以来，结合当前医药卫生体制改革中心任务，公立医院改革的重点工作以及医政和医疗服务监管等文件要求，我部医疗服务监管司组织专家在前两稿征求意见和全国相关单位和专家反馈意见的基础上对全国医院工作制度与人员岗位职责进行了进一步的修订和完善。修订后的医院工作制度与人员岗位职责共收录医院工作制度 138 项，人员岗位职责107 项，其中新增工作制度 85 项，新增岗位职责 29 项，较全面的反映了近 30 年来我国医院管理理念的发展成果。适用于不同等级、类别的医院，对推
4、动公立医院改革，提高医院管理水平，促进医院管理系统化、制度化、规范化建设具有较强的指导意义。当然，随着时代的进步和现代工作的特点与运行规律，我部将会对现行的规章制度，继续作出必要的修改、调整、补充，使其日趋完善，更具指导与激励作用。目 录上篇 医院工作制度第一章 医院管理工作制度一、 医院领导干部深入科室制度二、会议制度三、请示报告制度四、医院总值班制度五、卫生工作制度六、病历管理制度七、医疗统计制度八、医学图书馆/室管理制度九、进修工作管理制度十、患者入院、出院工作管理制度十一、住院处工作制度 十二、探视、陪伴制度十三、挂号工作制度十四、医院职工上岗前教育制度十五、在岗职工规范化培训制度（试
5、行）十六、社会监督制度十七、医德教育和医德考核制度 十八、逐级技术指导制度十九、档案管理制度（试行）二十、信息部门管理制度（试行）二十一、制度、操作常规变更批准制度（试行）二十二、卫生技术人力资源管理制度（试行）二十三、医院标识管理制度（试行）二十四、消防与安全管理制度（试行）二十五、投诉处理管理制度（试行）二十六、医院信息公示制度（试行）二十七、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（试行）二十八、患者知情同意告知制度（试行）二十九、医师外出会诊管理制度（试行）三十、医院院务公开制度（试行）三十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度三十二、医院应急管理制度（试行）三十三、医疗保险管理制
6、度三十四、医学装备管理制度第二章 临床部门工作制度 三十五、急诊工作制度三十六、抢救室工作制度三十七、急诊观察室制度三十八、门诊工作制度三十九、处方制度四十、病历书写制度四十一、查房制度四十二、医嘱制度四十三、医疗质量管理制度四十四、查对制度四十五、会诊制度四十六、转院、转科制度四十七、病例讨论制度四十八、值班与交接班制度四十九、手术室管理制度 五十、围手术期管理制度（试行）五十一、麻醉科工作制度 五十二、麻醉恢复室管理制度（试行）五十三、医疗安全（不良）事件自愿报告制度（试行）五十四、医疗技术管理制度（试行）五十五、患者评估管理制度（试行）五十六、手术（有创操作）分级管理制度（试行）五十七、
7、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度（试行）五十八、首诊负责制（试行）五十九、约束器具使用制度（试行）六十、急危重患者抢救及报告制度（试行）六十一、血液净化室工作制度（试行）六十二、住院病历环节质量与时限基本要求（试行）六十三、预防保健科工作制度六十四、中医科工作制度六十五、重症医学科（ICU）管理制度（试行）六十六、重症医学科（ICU）患者实施危重程度评分制度（试行）六十七、重症医学科（ICU）的收治范围（试行）第三章 护理工作制度六十八、护理部工作制度（试行）六十九、病房管理制度（试行） 七十、分级护理制度（试行）七十一、病房药品管理制度（试行）七十二、皮肤压力伤登记报告制度（试行
8、）七十三、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等）（试行）七十四、注射室工作制度（试行）七十五、治疗室工作制度（试行）七十六、换药室工作制度（试行）七十七、患者入院、出院、转院转科护理工作制度（试行）七十八、特殊护理单元管理制度（试行）第四章 医院感染工作制度七十九、医院感染管理制度（试行）八十、医院感染监测管理制度（试行）八十一、医院感染的消毒隔离制度（试行）八十二、消毒药械管理制度（试行）八十三、一次性使用无菌医疗用品管理制度（试行）八十四、医疗废物管理制度八十五、医院感染的分级防护管理制度（试行）八十六、预防重点部位医院感染的制度（试行）八十七、手卫生与监管制度（试行）八十八、医
9、院感染管理委员会工作制度（试行）第五章 药事部门工作制度 八十九、 医院药事管理委员会工作制度（试行）九十、 临床用药管理制度（试行）九十一、 药剂科工作制度（试行）九十二、 调剂室工作制度（试行）九十三、 制剂室工作制度（试行）九十四、 静脉用药配制中心（室）工作制度（试行）九十五、 临床药师工作制度（试行）九十六、 药房值班工作制度（试行）九十七、 药库工作制度（试行）九十八、 药品采购工作制度（试行）九十九、药品验收和保管制度（试行）一 OO、住院患者自备药品制度（试行）一 O 一、麻醉药品、一类精神药品管理制度（试行）一 O 二、第二类精神药品管理规定（试行）一 O 三、药品不良反应监
10、测报告制度（试行）一 O 四、用药错误监测报告制度（试行）一 O 五、药品收回制度（试行）第六章 医技科室工作制度 一 O 六、检验科工作制度一 O 七、输血科/血库工作制度（试行）一 O 八、临床检验危急值报告与应用制度（试行）一 O 九、临床实验（检验、病理）标本采集、储存、运送制度（试行）一一 O、中心实验室管理制度（试行）一一一、病理科工作制度一一二、医学影像科（室）工作制度一一三、放射治疗科（室）工作制度一一四、核医学科工作制度一一五、特殊检查室工作制度一一六、理疗科工作制度一一七、针灸室工作制度一一八、营养科管理制度（试行）一一九、营养厨房管理制度（试行）一二 O、临床营养工作制度
11、（试行）一二一、医用氧舱工作制度（试行）第七章 财务部门工作制度一二二、财务部门工作制度一二三、经费审批及报销制度（试行）一二四、医疗收费制度一二五、财产物资管理制度一二六、票据管理制度（试行）一二七、固定资产管理制度一二八、门诊收费处工作制度一二九、住院处收费工作制度一三 O、住院患者退费管理制度（试行）一三一、财务会计档案管理制度一三二、仪器设备、耗材采购制度一三三、物价工作管理制度（试行）一三四、医疗服务价格公示制度（试行）一三五、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度（试行）一三六、住院患者费用“每日清”制度（试行）一三七、绩效工资分配管理制度（试行）第八章 内部审计工作制度一三八、内部
12、审计工作制度（试行）下篇 人员岗位职责第一章 管理工作人员职责一、院长职责二、办公室主任职责三、医务科/处主任职责四、预防保健科科长职责五、医用图书管理员职责六、病案管理员职责七、医疗统计人员职责八、人事（或人力资源管理）科科长职责九、总务科科长职责十、医学装备管理部门主任职责十一、信息管理部门负责人职责（试行）十二、医疗保险管理部门负责人职责（试行）第二章 医疗工作人员职责十三、临床科主任职责十四、临床主任医师职责十五、临床主治医师职责十六、总住院医师职责十七、临床住院医师职责十八、重症医学科主任职责（试行）十九、重症医学科主诊（管）医师职责（试行）二十、重症医学科住院医师职责（试行）二十一
13、、门诊部主任职责二十二、麻醉科主任职责二十三、麻醉科主任医师职责二十四、麻醉科主治医师职责二十五、麻醉科医师职责第三章 护理工作人员职责二十六、护理部主任职责二十七、护理部副主任职责二十八、科护士长职责二十九、护士长职责三十、主任（副主任）护师职责三十一、主管护师职责三十二、护师职责三十三、护士职责三十四、护理员职责三十五、门诊护士长职责三十六、门诊护士职责三十七、急诊科护士长职责三十八、急诊室护士职责三十九、手术室护士长职责四十、手术室护士职责四十一、供应室护士长职责四十二、供应室护士职责四十三、重症医学科护士长职责（试行）四十四、重症医学科护士职责（试行）四十五、血液净化室（科）护士长职责
14、（试行）四十六、血液净化室（科）护士职责（试行）四十七、介入导管室（科）护士长职责（试行）四十八、介入导管室（科）护士职责（试行）四十九、助产士职责第四章 药剂工作人员职责五十、药剂科主任职责五十一、药剂科各室、组负责人职责（试行）五十二、主任（中、西）药师职责五十三、副主任（中、西）药师职责五十四、主管（中、西）药师职责五十五、药剂师（中药师）职责五十六、药剂士（中药药剂士）职责五十七、临床药师职责（试行）五十八、调剂人员职责五十九、制剂人员职责六十、药品采购人员职责（试行）六十一、药品验收保管人员职责（试行）六十二、药学信息咨询服务人员职责（试行）第五章 医技工作人员职责六十三、医学影像/
15、放射科主任职责六十四、医学影像/放射科主任医师职责（试行）六十五、医学影像/放射科主治医师职责六十六、医学影像/放射科医师职责六十七、医学影像/放射科技师职责六十八、医学影像/放射科技士、技术员职责六十九、核医学科主任职责七十、核医学科主任医师职责（试行）七十一、核医学科主治医师职责七十二、核医学科医师职责七十三、核医学科技师职责七十四、核医学科技士、见习员职责七十五、物理治疗科主任职责七十六、理疗科主治医师职责七十七、理疗科医师职责七十八、理疗科技师、技士、见习员职责七十九、医院感染管理部门主任/负责人职责（试行）八十、检验科主任职责八十一、主任（副主任）检验师职责八十二、主管检验师职责八十
16、三、检验师职责八十四、检验士职责八十五、检验员职责八十六、临床检验医师职责（试行）八十七、检验科质量主管职责（试行）八十八、检验科技术主管职责（试行）八十九、病理科主任职责九十、病理科主任（副主任）医师职责九十一、病理科主治医师职责九十二、病理科住院医师九十三、病理科细胞学医师职责（试行）九十四、病理科主管技师职责九十五、病理科技师职责九十六、营养科主任职责（试行）九十七、营养师职责（试行）九十八、营养士职责（试行）九十九、营养厨房人员职责（试行）第六章 财务工作人员职责一 OO、财务部门负责人的职责一 O 一、财务部门会计的职责一 O 二、财务部门出纳职责一 O 三、财务部门成本及奖金核算人
17、员职责一 O 四、住院处、门急诊收费处收费员职责一 O 五、住院、门急诊收费处审核人员职责（试行）一 O 六、物价人员职责（试行）上篇 医院工作制度第一章 医院管理工作制度一、医院领导干部深入科室制度 （一）医院领导干部深入科室调查研究制度1医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。及时发现、纠正存在的问题，坚持持续改进。2深入科室，围绕患者安全，重点了解医疗、护理、教学、科研、后勤保障以及服务质量、患者生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。3院领导要参加部分业务实践，如
18、查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重患者的抢救及其他有关业务活动等。（二）医院领导干部行政查房制度1医院院长至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取患者和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。2行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。3认真做好行政查房记录，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作制度1医院领导班子集体至少每季度召开一次专题会议，评估在保持医院的质量方
19、针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。2紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院质量与安全文化氛围。3每季度至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理” 全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度1院务会：由院长主持，院党政领导班子、院务会成员和有关人员参加。每 2 周一次，传达上级指示，研究和安排工作。2院周会：由正副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每 2周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。3科主任会：由正副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。
