河北省农村参合儿童白血病、先心病救治申请审批表患儿姓名 性 别 出生年月日 所患疾病名称 确诊医院 家长（监护人）姓名身份证号 家庭住址 与患儿关系 合作医疗证号 联系电话 （注明选择的救治定点医疗机构） 个人申请申请人签字： 年 月 日（注明患儿救治定点医疗机构）新农合经办机构审批意见（公章） 年 月 日（注明患儿是否属于民政救助对象）民政局审批意见（公章） 年 月 日（注明是否收住院及预约住院时间）救治定点医院意见（公章） 年 月 日患儿因患 疾病， 年 月 日入住我院治疗， 于 年 月 日治愈（缓解、未治愈、自动、死亡）出院。按照河北省卫生厅、民政厅关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施方案规定，该病种医疗费用最高限额为 元，实际发生的医疗费用为 元，新农合应补偿 元，民政医疗救助应补助 元，患儿自付 元。 救治定点医院治疗及费用情况（公章） 年 月 日注：1、此表一式四份，县级新农合经办机构、民政局、救治定点医院和患儿各留存一份。2、申请人申请时需提交以下证明材料：身份证（户口薄）、合作医疗证复印件和救治定点医院的诊断证明。
