1、呼 吸 管 理1、 氧疗作用：纠正低氧血症。方法：首先给予高浓度的吸氧，然后根据氧饱和度和血气分析的监测调整。要点：不可以过度强调高浓度吸氧对中枢呼吸驱动以及肺功能的不利影响，因为缺氧比二氧化碳蓄积更危险，对于缺氧病人，纠正氧债、防止心跳骤停要比防止氧中毒更为迫切。2、 机械通气（1）：呼吸系统疾病相关指征窒息。急性肺损伤。呼吸频率30 次/分。吸氧下 Pa55mmHg。COPD。临床恶化呼吸肌衰竭、低血压、呼吸过快或过慢。血气分析持续低氧血症，PO2 急性升高50mmHg 伴 PH7.25.神经肌肉疾病。最大吸气负压-20cmH2O。肺活量1L 或预计值 30%。（2）：非呼吸系统指征偿还氧
2、债。支持心功能。保护脑组织。维持内环境稳定。治疗和预防术后并发症（3）：呼吸机初始条件的设置呼吸方式：A/C 或 SIMV，容积控制。潮气量及呼吸频率设定：无肺部疾病者 12ml/Kg，呼吸频率 12 次/分；COPD 病人10ml/Kg，呼吸频率 10 次/分；ARDS 病人/ALL 病人 6-8ml/kg,潮气量设置应使平台压30cmH20 或峰压35cmH20，呼吸频率 10 次/分。吸入氧浓度：100%。PEEP：5 cmmH2O.吸气触发灵敏度：-2 cmmH2O 或 5L/min。设定分钟通气量报警上下限为1L。压力报警上限为 40cmH2O。（以上设置为初始设置，亦适用于接受手术
3、后患者的呼吸准备。开始使用呼吸机后 15-20分钟查血气分析，根据结果调整参数，FIO2 应尽可能低于 50%，而氧饱和度应维持在 90%以上， 部分先天性紫绀性心脏病、重度 COPD 患者可以低于这标准 、PaCO250mmHg、PH7.32-7.48.）（4）无创通气-适应症：COPD、哮喘的急性恶化、慢性心衰竭失代偿伴轻、中度肺水肿以及高容量导致的肺水肿等。-指征：型呼吸衰竭，静息下重度呼吸困难；呼吸频率大于 25 次/分；辅助呼吸肌参与呼吸；急性呼吸性酸中毒；清醒合作。型呼吸衰竭，呼吸频率大于 30 次/分；PaO2/FiO2200;辅助肌参与呼吸或 PaO2 潴留；清醒合作。-禁忌症
4、：血流动力学或心电监护不稳定；有误吸危险；分泌物粘滞不能自行清除；意识模糊或不能合作。-操作步骤：设置参数；保持床头抬高45，将面罩逐渐加大压力，直到不漏气且病人能耐受.。观察：呼吸频率、心率、呼吸困难程度、SPO2 血压、分钟通气量、呼出潮气量、腹胀、分泌物。-初始设定：选择合适的面罩；IPAP 8 cmH2O,EPAP 3 cmH2O；FiO2 调节为 100%；根据血气分析以 2cmH2O 阶梯增加 IPAP；适当增加 EPAP；观察病人的反映及监护情况（5）一般手术后病人的呼吸机撤离及拔管（所谓一般手术病人指非开胸手术且以往无严重心肺系统疾病的病人）-撤机指标：导致呼吸衰竭的原发病确定
5、改善；刺激后能保持清醒，GCS13,无镇静剂使用；雪流动力学稳定，仅需小剂量升压药如多巴胺55ug/kg/min） ；体温35.5；肌力正常；氧合功能：FiO250%及 PEEP5 cmH2O 下 PaO275mmHg、pH7.35；手术后病人引流50ml/h。-撤机程序：保持 FiO250%、PEEP5cmH2O；严密监测 SpO2 下每 15-20 分钟减少 IMV 频率 2 次，当 IMV 哦低于 6 次/分、压力支持低于 10 cmH2O、自主呼吸频率25 次/分、浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）100，持续观察 30 分钟，复查血气分析在正常范围可直接拔除气管插管。如需短时间停用呼吸
6、机观察，时间不宜超过 2 小时。中止撤机情况：呼吸频率加快10 次/分或频率超过 30 次/分；SaO293%或PaO260mmHg；PH7.35；收缩压上升20mmHg；心率增快大于 20 次/分或频率超过 110 次/分；出现心率失常或原有的心率失常增多。-拔管指征：患者神志清楚，具有自主排痰能力； 呼吸频率小于 30 次 /分；浅促呼吸指数（呼吸频率/潮气量）100；PaCO250mmHg；FiO240%下时 PaO260mmHg；氧合指数150；pH7.25；（6）非手术、重度心肺疾病病病人的三步撤机程序本类病人的撤机与一般术后不同，可采取直接撤机后的短时自主呼吸实验（SBT） 。时间
7、不宜超过 2 小时，在决定拔除气管插管前还应判断呼吸道是否通畅及其咳嗽排痰能力。-筛选：组给的气体交换能力；非 COPD：FiO20.4 下 PaO260mmHg；COPD:FiO20.35 下 pH7.30,PaO250mmHg;PEEP6cmHg；警醒合作；无持续药物镇静；体温38且36.5；无需积极血管活性药物的支持，多巴胺10ug/kg/min,无去甲肾上腺素；分钟通气量15ml/min 且呼吸频率30 次/分，心率100 次/分，收缩压90且180mmHg；吸痰时有足够的咳嗽能力。-自主呼吸实验：CPAP+PS(5 cmH2O)(心脏病人可从 10-12cmH2O 开始以 2cmH2O 递减，直到 5 cmH2O)时：FiO2 保持不变，出现以下情况时终止实验：呼吸频率/潮气量105；自主呼吸潮气量4ml/Kg；SpO290%；心率140 或心率变化20%、或出现心率失常-CPAP 撤机实验：单纯的 CPAP 实验，FiO2 可增至 50%。窒息通气设置为 20 秒激活。出现以下情况时终止撤机：呼吸平率35 次/分；SpO290%；心率140 或心率变化20%、或出现心率失常；收缩压90 或180mmHg。-常见撤机失败的原因：低磷酸盐血症；底钾血症；低镁血症；底钙血症；肺水肿；心绞痛；贫血；营养不良；营养支持过高碳水化合物的摄入。
