1、 1 中心校 校外 培训机构 审核 意见表 机构名称 经营者 机构地址 联系电话 是否符合设立的基本条件 审核内容 具体情况说明 经营者 *，男（女），民族， 政治面貌， 身份证号，现居住地 教师和管理人员 本机构共有教师 *名，管理人员 *名；持有教师资格证的共有 *名，持有其他资质的 *名 办学资金 和经费来源 办学资金共计 *元，均为自筹 办学场地 和设施设备 本机构位于 *，面积为 *平米， *间教室， *间办公室，课桌椅 *套，黑板 *张及其他 办学和教学 规章制度 机构教师管 理制度机构学生管理制度机构安全管理制度机构财务管理制度章程等齐全 招生规模（人） 本机构共开设 *个班，分
2、 *个时间段教学，可容纳学生 *人 培训项目 1 *教师毕业于 *学校 *系，持 *类教师资格证书 2 *教师毕业于 *学校 *系，持 *类教师资格证书 3 *教师毕业于 *学校 *系，持 *类教师资格证书 4 *教师毕业于 *学校 *系，持 *类教师资格证书 初审意见 中心校校长签字： 经办人签字： 中心校（公章）： 年 月 日 备注：此表由中心校填写。教育局咨询电话： 0391-6619022 2 济源市 校外 培训机构 审核 意见表 机构名称 经营者 机构地址 联系电话 是否符合设立的基本条件 审核内容 是否符合条件 具体情况说明 经营者 教师和管理人员 办学资金 和经费来源 办学场地
3、和设施设备 办学和教学 规章制度 招生规模（名） 培训项目 1 2 3 4 初审意见 所属学校 经办人签字： 年 月 日 3 济源市 校外 培训机构 教师和管理人员情况 教 师 总 数 有教师资格 的 教师 人 员 数 有劳动合同的 教师 人员数 管理人员 总数 有教师资格的 管理人员 数 有劳动合同的 管理人员 数 教师基本情况 姓名 性别 年龄 毕业院校 及专业 任教 课程 教师资格证书 种类及编号 政治面貌 籍贯 管理人员基本情况 姓名 性别 年龄 在本机构担 任职务 毕业院校及 教师资格证书号 码 政治面貌 籍 贯 4 济源市 校外 培训机构 拟开设的培训项目情况 培训项目 （或培训课程） 培训 形式 总课 时数 每周 课时 使用教材名称 版权单位和出版社 招生对象 收费 标准 5 济源市 校外 培训机构 教学场所和校舍情况 教学场所总面积 (实际使用面积 ) 其 中 办公 用房 （间） 教室（间） 总面积 间数 总面积 间数 教学场所校舍产权类型 自有产权 规模 地址 租赁使用 规模 地址 产权 人 租期 教学设施设备和条件 设施设备名称 型 号 数 量 价 值 购买日期 办公 设备 教学 设备 6
