1、化疗病历的书写化疗病历现病史书写与其它科不同1、要仔细描写手术范围、病理和免疫组化。 2、对既往化疗情况要描写具体化疗药物名称、用法和总剂量。 3、须有 ECOG 评分及计算体表面积4、要有瘤科情况，包括所有肿瘤物理检查情况。 化疗病程书写注意事项 化疗前要有化疗前讨论，内容包括：主诉、简要病史、查体、重要的检验检查结果，主任分析（包括诊断、具有化疗适应症以及是否有禁忌症） ，化疗方案（包括药物的具体用法、周期数） ，可能的毒副反应及其预防和处理措施，并说明已告知患者，签字同意。化疗后 3天每天都至少一次病程记录。 放疗前要有放疗前讨论，内容如化疗前讨论。放疗后 3 天每天都至少一次病程记录。
2、 病程记录的内容不仅包括病情的变化，还要注意化疗药物的毒副反应。肿瘤病人还须关心他们的睡眠、大小便和饮食情况。 化疗观察表对病情观察、疗效总结等都十分重要，因此要求认真填写。疗效有可观察指标的 ，出院时要有疗效评价体力状况 ECOG 评分标准0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。 （90-100）1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。 （80-90）2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。 （70-80）3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 （60-70）4 卧床不起，生活不能自理。6
3、0 体力状况 ECOG 评分标准0 活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。 （90-100）1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。 （80-90）2 能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动。 （70-80）3 生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 （60-70）4 卧床不起，生活不能自理。60 体表面积(M2)=身高（cm)+体重(kg)60/100 eg:170cm+66kg-60/100=1.76m2（仅为粗估算）WHO 化疗疗效评价完全缓解(CR)：所有可见病灶完全消失，至少维持 4wk 以
4、上；部分缓解(PR)：所见肿瘤两个最大垂径的乘积之和减少 50 以上，维持 4wk 以上，无任何病灶进展，无任何新病灶出现；进展(PD)：肿瘤增大25 ，或出现新病灶。稳定（SD）分为：1、好转或微效(MR)：肿瘤缩小 25 ，但小于 50 ，无新病灶出现；2、无变化(NC)：肿瘤缩小或增大均 110 95109 8094 6579 4.0 33.9 2.02.9 1.01.9 2.0 1.51.9 1.01.4 0.50.9 100 7599 5074 2549 2 天） 需治疗周围神经 正常 感觉异常 严重异常 不能耐受 瘫痪 或腱反射 轻度无力 感觉异常 减退 运动障碍 病程记录患者，女
5、，48 岁，工人，北京人，已婚。因“P 宫颈鳞癌b2 期放化疗后”入院。一 病例特点：女性，48 岁，已婚育，患者 2009-11 开始出现阴道不规则出血，量不多，色暗红，自认为是更年期症状，未在意。2010-1-11 开始出现阴道大出血，量多，色红，带血块，持续 3 天后自行停止，之后仍有间断阴道不规则出血，患者于 2010-2-8 到外院就诊，妇科检查示宫颈肿物，建议来我院，遂来我院门诊。我院门诊检查示宫颈肿物，活检病理：乳头状鳞癌，于 2010-2-11，2-20 予后装放疗 2 次，WD 阴道二盒，源旁 1cm，24Gy，于 2010-2-12 开始予 Taxol 300mg iv d
6、1，CBP 600mg iv d2 化疗 1 周期，化疗后出现度骨髓抑制，末梢神经炎二 入院诊断：P 宫颈鳞癌b2 期化疗 1 程后装放疗后 贫血高血压末梢神经炎化疗后小结：诊断：P 宫颈鳞癌b2 期化疗 1 程治疗时间：2010.2.12-2.13 治疗药物及剂量：Taxol 300mg ivgtt d1CBP 600mg ivgtt d2疗 效：宫颈肿瘤缩小不 良 反 应：度骨髓抑制化疗前计划诊 断：P 宫颈鳞癌b2 期化疗 1 程后装放疗后诊 断 根 据：病史、病理、辅助检查观 察 指 标：SCC、妇科检查、影像检查化 疗 方 案： Taxol 300mg ivgtt d1CBP 600
7、mg ivgtt d2常用化疗药的使用方法及注意事项环磷酰胺（CTX）规格：200mg用法： 加入 0.9%NS100ml 静脉滴注 滴速：30-40 滴/分注意：可引起出血性膀胱炎，治疗中注意水化，观察是否有尿频、尿急、尿痛及血尿异环磷酰胺（IFO） 商品名：和乐生(进口） 匹服平（国产）规格：1g用法；加入林格氏液 500ml 静脉滴注滴注时间： 2 小时尿路保护剂：0、4、8 小时静冲 mesna，与 IFO 代谢产物，形成对尿道无毒性的复合物，发挥保护作用。注意：可引起出血性膀胱炎,充足的水化以利于利尿，补液 2000ML。西柚中的某种物质影响 IFO 的活化而减弱其治疗效果，避免食用
8、或饮用西柚和西柚汁氟尿嘧啶（5-FU）规格：250mg用法：加入 5%GS500ml-750ml 中静脉滴注滴注时间：4-6 小时注意：慢滴毒性：肝肾毒性吉西他滨（GEM） 商品名：健择规格：200mg 1g用法：加入 0.9%NS100ml 中滴注时间：3040 分钟注意：延长滴注时间和增加用药频率，可增加药物毒素 盐酸表柔比星（ADM） 商品名：法玛新规格：10mg用法：注射用水溶解后加入 0.9%NS100ml快速滴注注意：药物外渗注意：与肝素混合注射，会发生沉淀，在与紫杉醇联合用药时，应先输紫杉醇保存：遮光保存表阿霉素（E-ADM）规格：10mg用法：0.9%NS滴速:快速滴注注意：药
9、物外渗吡柔比星（THP）规格：10mg用法：5%GS滴速: 3040 滴/分注意：药物外渗长春新碱（VCR）规格： 1mg用法：加入 0.9%NS10-20ml iv 冲注意：药液漏于皮下，可导致组织坏死，蜂窝组织炎，静脉冲入时避免日光直接照射保存：2-10避光紫杉醇类（taxol）商品名：紫杉醇 30mg泰 素 30mg 150mg安素泰 30mg 150mg用法：加入 5%GS500ml 静脉滴注 ,只能静脉输注给药，不能通过颅内、胸腔内、腹腔内给药滴注时间：严格控制输液速度，开始输注 15 分钟内，缓慢滴注（10 滴/分） ，若无反应可将滴速调至（40-50 滴/分） ，滴注时间大于 3
10、 小时注意：为减少由于组织胺释放引起的过敏反应，化疗前一天晚 10 点、当天早 6 点口服地塞米松 3.75mg，化疗前 30 分钟静脉冲入地塞米松 10mg、甲氰咪呱 400mg，肌肉注射苯海拉明 40mg注意：用带过滤装置的聚乙烯类输液器输注，输液前询问第几次用药，有无过敏史，易引起血压下降，心电监测 1 小时，血压、脉搏变化毒性：神经毒性紫杉醇脂质体（力朴素）规格：30mg用法：加入 5%GS500ml 静脉滴注滴注时间：同紫杉醇注意：只能用 5%GS 溶解稀释，不可用 0.9%NS 或其他溶液溶解、稀释，以免发生脂质体聚集保存： 2-8遮光保存多西他赛 商品名：多帕菲 艾素 泰索蒂规格
11、：20mg注意：用药前一天开始口服地塞米松，每天 16mg，服用 4-5 天，以减轻体液潴留的发生保存：2-8遮光保存伊立替康（CPT-11） 商品名：艾力 开普拓规格：40mg用法：0.9%NS 或 5%GS500ml 静脉滴注滴注时间：30-90 分钟注意：用药后 5 天左右易发生腹泻保存：避光、密闭保存依托泊苷（VP-16) 商品名：足叶乙甙规格：100mg用法：0.9%500ml 静脉滴注滴注时间：正常速度滴注注意：防止外渗顺铂（PDD ）规格：10mg 20mg用法：0.9%ND100ml滴注时间：正常速度注意：避光输注卡铂注射液（CBP） 商品名：卡伯粉针 伯尔定规格：100mg
12、150mg/15ml用法：5%GS500ml 静脉滴注输注速度： 40 滴/分注意：输注时阳光不能直射奥沙利铂（L-OP） 商品名：艾恒 草酸铂 奥铂 乐沙定规格：50mg用法：5%GS500ml 静脉输注输注时间 :26 小时注意：输液结束后 1 周内禁止接触冷水，因冷刺激会加重药物毒性反应，忌用冷水漱口和冷食，避免冷刺激出现上呼吸道痉挛及感觉障碍配伍：与 5-FU 存在配伍禁忌，同时用药时，如化疗泵入 5-FU 时，需另外开通一静脉通路，不能与氯化物同用，不能与碱性药物或碱性溶液同用 达卡巴嗪（DTIC） 商品名：氮希米胺规格：0.1g 0.2g用法：DTIC+0.9%NS250 静脉滴注
13、速度：3060 分钟注意：对光、热既不稳定，需避光输注滴注，防止药物外漏，避免对局部组织刺激保存：2-8，避光博莱霉素（BLM）规格：15mg用法：BLM+ 0.9%NS100ml 静脉滴注滴注速度：静脉注射可引起血管疼痛，滴注速度宜慢注意：易引起间质性肺炎，肺纤维化，用药过程中出现发热、咳嗽、活动性呼吸困难应立即停药 丝裂霉素（MMC）规格：2mg用法： 0.9%NS100ml 静脉滴注滴注速度：静脉注射可引起血管疼痛，滴注速度宜慢注意：药物外渗，血小板下降 用药顺序VCR 与 MTX：先输 VCRMTX 与 5-FU：先输 MTXVP-16 与 PDD、BIM 先输 VP-16taxol
14、与 ADM：先输 taxol化疗药的毒副作用及护理局部毒副反应（一）静脉炎：药物对血管的直接刺激而引起的无菌性炎症临床分为红热型、栓塞型和坏死性静脉炎红热型：沿静脉血管走向区域发热、肿胀及疼痛栓塞型：沿静脉走向变硬，成条索状硬结，外观皮肤表面沿静脉走行有色素沉着坏死型：沿静脉穿刺部位疼痛加剧，皮肤发黑坏死，严重者深达肌层静脉炎的预防药物稀释浓度，输注速度，输注结束后，应给于等渗液体冲管，以减轻可能残留药物的刺激作用，尽可能的选择粗的血管给药，最好从中心静脉给药，避免同时应用其他血管刺激性药物，如氯化钾、红霉素、高剂量维生素 C 等静脉炎的治疗硫酸镁湿敷中药如意金黄散加蜂蜜或醋搅拌成浆状，湿敷海
15、普林软膏、德莫林软膏外涂发热时应用抗生素有利于减轻症状及加快恢复局部毒副反应（二）化疗药血管外渗漏：由于各种原因渗漏到注射部位周围的皮下组织，会引起严重的局部毒性反应，表现为局部皮肤出现红斑、肿胀，皮下硬结及轻中度疼痛，有时可为剧烈的烧灼样疼痛，严重者可出现皮肤及皮下组织坏死，形成经久难愈的溃疡化疗药外渗的原因1、药物因素：与药物的 PH 值、药物的渗压、药物的浓度有关引起组织损伤的机制：药物与组织细胞的 DNA 结合，能迅速引起组织损伤，并在所浸润组织中长期滞留，有时达 5 个月之久，产生持续性损伤不予 DNA 结合，也可迅速损伤正常组织 2、血管因素：经常采集血标本、或静脉注射均可使血管脆
16、性增加，血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加3、操作因素：各种穿刺的损伤是导致药物漏出的主要原因4、其他因素：淋巴水肿、输液量大、病人不合作而穿破血管、针头滑脱，病人血小板数量少，静脉注射部位弯曲药物外渗的预防1、正确选择注射部位：选择前臂大血管，穿刺部位应由远而近，多部位交叉使用静脉，外周静脉选取困难，药物腐蚀性强可行深静 脉置管给药2、严格把好注射关：熟练技术，了解药物特性，有高度责任心，做好化疗前宣教，确保安全注入药物，强刺激性药物护士必须密切观察 3、化疗时有效保护静脉：切忌直接用化疗药物穿刺，确认回血，无渗漏再输注化疗药，输注后用等渗液冲洗管壁
17、4、注意输液速度，严格药物配制浓度，密切观察输液过程，正确拔针化疗药外渗的处理1、药物外渗出现反应时间为 12 周，可疑外渗，即按外渗处理，立即停止药物输注，保留注射针头，用 5ml 空针回抽残余的药物，回抽的血及液体量以 35ml 为宜，以穿刺点为中心，大于外渗范围做扇形局部封闭2、封闭液：0.9%NS 2ml+2%利多卡因 2ml+地塞米松 5mg地塞米松加利多卡因对渗漏皮肤周围进行封闭可镇痛，减少化疗药物刺激引起的静脉反应，肾上腺皮质激素具有稳定溶媒体膜，抑制炎症介质释放，降低毛细血管通透性减少炎症反应的作用。3、冷敷 24 小时（奥沙利铂禁冷敷）冷敷可使血管收缩，减少化疗药物的吸收，使
18、渗漏药物局部破坏作用被灭活，并可降低痛觉神经敏感性，缓解疼痛。热敷 草酸铂用 33%硫酸镁湿热敷，有消肿止痛的作用。用法：温度 40 50 ，24 h持续使用。4、硫酸镁湿热敷，德莫林软膏、海普林软膏外涂抬高患肢，密切随访，出现组织破坏或溃疡时，应考虑手术清创5、蒽环类抗生素：最佳方法是冷敷或冰敷机制：局部血管收缩，降低组织对药物的吸收；减弱药物对正常组织细胞的破坏能力，限制损伤范围；减弱在炎症反应时释放的白细胞的破坏力和酶反应性丝裂霉素无论热敷还是冷敷，效果均不好，可皮下注射 VitB6,与 MMC 形成复合物，减少对皮肤的损害6、药物解毒剂：ADM：氢化考的松 50200mg，用法：局部静
19、脉、皮下外敷。VP-16、VCR：8.4% 碳酸氢钠 5 ml。用法：局部皮下，每隔数小时重复。MMC：（ 1）10%硫代硫酸钠 4 ml 与注射用水 6ml 混合，用法：局部静脉、皮下各 5 ml（2）维生素 C 1 ml（50 mg/ml ） ，用法：局部静脉。7、解毒剂具体使用如下：局部常规消毒后，用无菌 1 ml 空针抽取解毒剂，做局部皮下封闭。即由疼痛或肿胀区域外缘向内做多点注射，封闭液使用量根据化疗药的种类、漏出量、漏出范围做相应增减。如无相应解毒剂选择地塞米松 5 mg+利多卡因 100 mg 局部封闭，每日 1 次，连续 3 天。以减轻局部疼痛和炎症反应。动脉导管灌注阿霉素泄漏
20、引起皮肤坏死奥沙利铂（艾恒）外渗血液学毒性化疗药物会引起不同程度的骨髓抑制，表现为：白细胞、红细胞、血小板减少度骨髓抑制：白细胞：1.010/L，红细胞：6.5g/100ml，血小板：2510/L化疗指标： 白细胞：3.510/L，红细胞：8g/100ml，血小板：8010/L血液学毒性护理减少探视、保持皮肤、口腔清洁注意观察有无出血倾向，如牙龈、鼻腔出血、 血尿、便血等MMC 给药时应避免或尽量减少输血，以减 少微血管病溶血性贫血发生消化系统毒性恶心、呕吐、食欲减退、口腔炎、味觉改变、腹胀、腹泻、便秘、食管炎消化系统毒性护理饮食原则：高热量、高蛋白、高纤维、多饮水化疗前 2 小时，避免饮食合
21、理使用止吐药，化疗前 30 分钟输入止吐药发生口腔炎的患者，应避免刷牙，每日用 0.2%洗必太漱口 3 次5-fu、ADM 、VP-16 等药物易引起腹泻，患者可口服易蒙停肝脏毒性黄疸、转氨酶升高、脂肪变，重者发生肝坏死，如 CBP 明显转氨酶升高（大于正常值的1.5 倍） ，应推迟化疗，保肝治疗。肝脏毒性护理高糖及高脂肪食物能加重肝脏负担，不宜多用化疗前检查肝功能注意又无黄疸、腹水、恶心呕吐、食欲下降泌尿系统毒性PDD 是最易引起肾脏损害的药物，主要表现：尿中出现红细胞、白细胞和颗粒管型、BUN、肌酐升高、肌酐清除率下降、偶伴有短暂性蛋白尿和高尿酸血症。CTX、IFO 可引起出血性膀胱炎。主
22、要表现：尿频、尿急、尿痛及血尿。泌尿系统毒性护理化疗期间注病人多饮水，使尿量维持在 20003000ml/d 以上。IFO、CTX 治疗中注意水化，减少出血性膀胱炎的发生，并给予泌尿道保护剂，常用药物mesna， mesna 与药物代谢产物，形成对泌尿道无毒性的复合物，从而发挥保护作用必要时给与利尿剂心脏毒性阿霉素、米托蒽醌、环磷酰胺、长春新碱、5-氟脲嘧啶、顺铂、多西他赛主要表现：窦性心动过速、ST 段低下、T 波变平、偶发室早、气促、心悸、心律紊乱等心衰症状使用大剂量的 CTX 是可诱发急性心脏毒性，临床表现为心包炎或心肌炎。心脏毒性护理密切观察病情，如有心慌、气短、心律加快立即停药过敏反
23、应紫杉醇药物可致严重过敏反应，呼吸困难、低血压、胸痛 、面色潮红铂类发生过敏反应，临床表现为支气管挛、喘鸣、瘙痒、皮疹、低血压、呼吸困难、胸痛 、皮肤潮红多西他赛（艾素）严重可引起低血压、支气管痉挛，轻度反应脸红伴有或不伴有搔痒的红斑，胸闷，背痛，呼吸困难，药物热或寒战过敏反应护理输注前询问药物过敏史及第几次用药，严格控制输液速度出现过敏反应立即停止输注药物，更换输液器吸氧、心电监护抗过敏药物：地塞米松 5mg 静脉冲，苯海拉明 40mg 肌肉注射呼吸系统毒性CTX、BLM、MMC、可致发生间质性肺炎及肺纤维，主要表现为干咳、乏力、胸痛、发热或偶见咯血、呼吸困难，重则哮喘BLM 累积剂量限制在
24、 250mg/以下，在停药后 24 月内仍可发生肺纤维变呼吸系统毒性的护理定期做胸部 X 线检查、戒烟、预防呼吸道感染神经系统毒性1、长春新碱、顺铂、紫杉醇、艾素等对周围神经有明显毒性，主要表现四肢或躯干感觉异常，麻木或针刺感、肌无力、腱反射低下或消失。植物神经病变可产生便秘、麻痹性肠梗阻、尿潴留。神经系统毒性2、5-FU 引起的脑功能障碍，主要表现为嗜睡、意识障碍、人格改变、智力减退、定向力障碍多为一过性VP-16、PDD 能引起体位性低血压，在用药时或用药后应卧床休息，起床不可过急 神经系统毒性的护理奥沙利铂所致神经毒性反应时末梢神经炎，表现为：四肢末梢麻痹感，输液结束后的 1 周内肢体不
25、宜接触冷水，以免因冷刺激而加重药物毒性反应，忌用冷水漱口和冷食，避免冷刺激出现上呼吸道痉挛及感觉障碍紫杉醇出现的全身或下肢肌肉、关节酸痛，可给予止痛药物皮肤毒性BLM：注射后 3-5 小时可见麻疹样皮疹、荨麻疹、红斑、浮肿或瘙痒ADM：全身性或沿用药静脉区域的荨麻疹、片状红斑或面部潮红TAXOL：面部潮红、皮疹铂类：瘙痒、皮疹、皮肤潮红CTX：片状麻疹样红斑或斑丘疹样皮疹皮肤毒性的护理遵医嘱给予抗过敏药物脱发：BLM、5-FU、CTX、IFO、MMC、ADM、taxol 、长春新碱、VP-16 等药物引起脱发，用药后 23 周头发脱落，重则腋下、阴阜以及面部毛发也全脱落。带冰帽赠人玫瑰，手留余香。让我们把爱心、耐心、细心铺在抗击癌症的坎坷路上，让路上的一切行人走的更好、更稳。
