1、中华人民共和国卫生监督文书卫 生 许 可 证 申 请 书.Y-04申 请 单 位 申 请 日 期 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制申 请 单 位 经 济 性 质 负 责 人 法定代表人 单 位 地 址 电 话 职 工 人 数 应体检人数固定资产（万元） 使 用 面 积（） 竣工验收认可书证号 原卫生许可证号 无申请许可项目：咖啡馆申报材料及保密要求：编 号 材 料 名 称 页 数1、 卫生许可申请书- 2、 咖啡厅、酒吧、茶座卫生基本情况登记表-3、 公共场所卫生管理组织和制度-4、 公共场所经营单位方位图-5、 公共场所平面布局图（包括卫生设施）-6、 企业名称预先核准通知书或工商
2、营业执照复印件-7、 法定代表人或负责人身份证明复印件-8、 经营用房使用证明材料-9、 具有资格的卫生防疫机构出具的相关卫生检验报告-10、 （申请人对提交有关材料真实性承担相应的法律后果）承诺书-11、 公共场所从业人员健康体检及卫生知识培训证明-12、 卫生行政部门要求提供的其他材料-卫生设施：主 管 部 门 意 见有上级主管部门的由上级主管部门盖章（公章）年 月 日收 到 申 请 书 日 期年 月 日卫生监督人员经 办 监 督 员 意 见卫生监督人员年 月 日卫 生 监 督 机 构 审 批 许 可 项 目（公章）年 月 日发 证 日 期 及 编 号年 月 日编 号：津卫公证字 第 号有
3、效期限： 年 月 日至 年 月 日备 注：填 写 说 明1 本 书 由 申 请 者 填 写 后 交 指 定 卫 生 监 督 机 构 。2 材料利用电脑填写，用 A4 纸打印，加盖公章（或法定代表人签章） 。3 “申 请 许 可 项 目 ”填 写 申 请 生 产 经 营 范 围 和 种 类 。4 呈 报 申 请 书 时 ， 必 须 提 交 下 列 材 料 。（ 1） 建 设 项 目 设 计 卫 生 审 查 认 可 书 ， 竣 工 卫 生 验 收 认 可 书 。（ 2） 设 备 布 局 及 工 艺 流 程 图 ， 原 料 配 方 。 使 用 标 准 ， 特 殊 规 定 品 种 批 准证 明 ， 从
4、 业 人 员 健 康 检 查 及 卫 生 培 训 合 格 证 明 。（ 3） 基 本 卫 生 设 施 情 况 ， 安 全 性 证 明 材 料 ， 检 验 设 备 及 人 员 情 况 。（ 4） 卫 生 监 督 机 构 要 求 申 报 的 其 它 材 料 。5 申 请 书 一 式 二 份 。承 诺 书天津市河西区卫生监督所：我 已经认真阅读了卫生许可申请须知，并已具备了申请条件，所要求提交的资料、文件、证件合法、真实、有效。由此而发生的一切法律后果均由本企业自行承担。（单位盖章）年 月 日 咖啡厅、酒吧、茶座卫生基本情况登记表一、一般情况：单位名称 地址 电话 企业性质 负责人 卫生负责人 经营
5、面积 职工人数 人，男 人，女 人。一线职工人数 人，持健康证明人数 人 。营业厅： 间；KTV 单间： 间；茶几： 张，设计座位 个 。二、周转使用公用物品配置、消毒方法、保洁措施：消毒间：面积 ，洗消设施有（）无（） 。洗涤间：面积 ，洗消设施有（）无（） 。食品操作间：面积 ，洗消设施有（）无（） 。公用物品配置、消毒方法、保洁措施公用物品 数 量 消毒方法 保洁措施茶（口）杯 个 热力（）药物（）电子消毒柜（） 有（）无（）酒杯 个 热力（）药物（）电子消毒柜（） 有（）无（）咖啡具 个 热力（）药物（）电子消毒柜（） 有（）无（）食品盘 个 热力（）药物（）电子消毒柜（） 有（）无（
6、）面巾 条 热力（）药物（）电子消毒柜（） 有（）无（）话筒 个 热力（）药物（）电子消毒柜（） 有（）无（）座椅套 条 热力（）药物（）电子消毒柜（） 有（）无（）立体影院眼镜 个 热力（）药物（）电子消毒柜（） 有（）无（）三、室内通风及室温调节：通风方式：自然通风纱窗（） 、集中式通风（） 、分散机械排风（） ，排风机或通风口 个。 制冷：集中空调（） ；分散式（柜式 台，壁挂式 台，窗式 台） 。采暖：集中（） ，空调（） 。四、控烟设施：机械排风 个；禁烟标志 个。五、公共卫生间：男厕 处，蹲式 个，坐式 个，小便池 个，洗手池 个。一次性坐垫有（）无（） 。女厕 处，蹲式 个，坐式 个，洗手池 个。 机械排风有（）无（） 。登记单位（盖章） 填表人： 登记日期： 年 月 日从业人员健康检查、卫生培训情况登记表单位名称(公章) 填报人 日期 序 号 姓 名 性 别 年 龄 工 种 体 检 情 况 培 训 成 绩 合 格 证 编 号 备 注注：本 表 一 式 一 份 ， 由 监 督 单 位 存 档 备 查 。审查监督员签字 审查日期 卫生管理组织名单姓名 职务 职责范围卫生管理制度（根据经营的行业制定）制定单位： （公章） 20 年 月 日公共场所经营单位坐落方位图单位名称：标明具体地理位置要求电子版，可以在网上下载粘贴
