1、填表说明：1、单位名称和住所（地址） ，需与工商登记或有关机关批准文件上的单位名称和住所（地址）一致。2、需经工商登记、领取工商执照的单位（如各类企业）填写“工商登记执照信息”栏；不经工商登记设立的单位（如机关、事业单位、社会团体等）填写“批准成立信息”栏。3、具有法人资格的单位，填写法定代表人有关信息；不具有法人资格的分支机构，填写单位负责人有关信息。4、有上级主管部门或是分支机构的单位，应填写“主管部门或总机构”栏。5、单位类型、隶属关系、单位所属行业系统、参加险种栏以打勾方式填写。6、单 位 所 属 系 统 栏 ， 由 单 位 经 费 系 财 政 核 拨 或 财 政 补 助 的 机 关
2、事 业 单 位 填写 。7、副厅（处）以上干部栏的填写：市直参保单位填报副厅级以上干部即可。8、医疗保健人员是指根据省保健委的有关规定，享受医疗保健待遇的人员。9、医疗保险登记证编码由医疗保险经办机构填写。缴费单位的医疗保险登记申请经审核同意后，由医疗保险经办机构赋予登记证编码。10、本表一式两份，经医疗保险经办机构审核盖章后，用人单位和医疗保险经办机构各存一份。基 本 医 疗 保 险 单 位 登 记 表1、单位名称：2、组织机构统一代码：3、单位核定编制：4、缴费单位专管员姓名：5、缴费单位公章：6、医疗保险经办机构名称：7、申请日期： 年 月 日8、登记证编码：负责人 名 称 地 址所 属
3、分 支机 构信 息基本帐户开户银行户 名基本帐户帐号备注医疗保险经办机构审核意见经 办 人（盖 章）单位负责人（盖 章）医 保 机 构（盖 章）医疗保险登记证编码：人 员 分 类 人 数月工资、退休金（养老金）总额（元）在 职 职 工 其中医疗保健人员 退 休 （职） 人 员 其中医疗保健人员 下 岗 职 工 在 职 其中医疗保健人员 退 休 二等乙级以上革命伤残军人 其中医疗保健人员 512 退 休 人 员 其中医疗保健人员 离 休 人 员（老 红 军） 其中医疗保健人员 在 职 退 休 副厅(处) 级以上干部离 休 参 加 险 种 参 加 日 期 各种险种单位代码已参加险养老保险 年 月
4、日 失业保险 年 月 日 工伤保险 年 月 日 种及日期生育保险 年 月 日 缴费单位名称电话单位住所（地址）邮编执照种类：热照号码：发照日期：工 商登 记执 照信 息 有效期限：批准单位：批准日期：批 准成 立信 息 批准文号：姓 名： 电 话：法定代表人或负责人 身份证号码：姓 名： 电 话：缴 费单 位专管员 所在部门：单位类型国有企业 城镇集体企业 外商投资企业 城镇私营企业其他类型企业 机关 财政核拨事业单位 财政定额补助事业单位 经费自给事业单位 社会团体 民办非企业单位隶属关系 中央属 省属 市属 县（区）属 其他单位所属行业农、林、牧、渔业 采掘业 制造业 建筑业 电力、煤气及水的生产供应业 地质勘察业、水利管理业 交通运输、仓储及邮电通讯业 批发和零售贸易、餐饮业 金融、保险业 房地产业 社会服务业 卫生、体育和社会保险福利事业 教育、文化艺术和广播电视事业 科学研究和综合技术服务业 国家机关、党政机关和社会团体 其他单位所属系统行政管理部门 公检法司部门 农林水气等部门 科学部门 教育部门 工业交通等部门 流通部门 文体部门 卫生部门 抚恤社救部门 城建部门 其他部门主管部门或总机构名称
