1、 山西省供水单位卫生许可 申 请 表 申请单位（公章） 申请日期 山 西 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1、本申请表可从山西省卫生厅网站下载使用。 网址： http:/ 2、申请 表 一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印。 申报资料的各项内容 应完整、清楚、不得涂改 。 3、 申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。 4、 申报资料除原件外，应用 A4 规格纸打印或复印，不得使用传真件。 5、 申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（新成立申报单位可不加盖公章） 。 6、呈报初次申请时，必须提交申请表规定的材料。 7、 “申请许可项目”填写申请生
2、产经营范围和种类。 8、 申请 表 一式二份 （附电子版，发至邮箱： ） 。 供水单位名称 单 位地址 申报单位名称 单位地址 水源类型 地面水（ ） 地下水（ ） 其他（ ） 供水量 （立方米 /日） 供水人口 （万人） 竣工验收许可证书 供水范围 电子邮箱 单位负责人 法定代表人 电 话 邮 编 传 真 联系人 申请许可项目 供管水人员数 供水企业和申报单位保证书 本供水企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所附资料中的数据均为研究和检测水质得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律 责任，并承担由此造成的一切后果。 供水单位（签章） 法定代表人（签字） 年
3、月 日 年 月 日 申报单位（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前内打） ： 1、 经营单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件 。 2、 法定代表人或者负责人职务证明和身份证复印件 。 3、 供水卫生 管理规章制度，供水卫生管理组织及人员名单 。 4、 供水场地及设施平面布局图、供水 系统示意图、制水工艺流程图、卫生防护设施图及文字说明 。 5、 供管水人员健康证明和卫生知识培训合格证明 。 6、 各类供水设施定期清洗消毒记录 。 7、 所选用涉及饮用水卫生安全产品的卫生许可批件复印件及消毒药械卫生许可批件复印件（如管材、滤材、涂料、净水剂、消毒
4、剂、净化消毒设备） 。 8、 水质检验、人员、仪器设备的配备及自检情况 。 9、 水质检验报告书 。 10、 卫生行政机关规定需要提供的其他资料。 其他需要说明的问题 ： 收到申请书日期 经办 监督员意见： 签名： 年 月 日 科室意见： 签名： 年 月 日 所领导意见： （公 章） 签名： 年 月 日 签发人 意见： 签名： 年 月 日 审批许可项目 ： （公 章） 年 月 日 发证日期及编号 ： 年 月 日 编号 ： 有效期限 ： 年 月 日 至 年 月 日 山西省供水单位卫生许可 变更申请 表 申请单位（公章） 申请日期 山 西 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1、本申请表可从山西省
5、卫生厅网站下载使用。 网址： http:/ 、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印。 申报资料的各项内容应完整、清楚，不得涂改 。 、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。 4、申报资料除原件外，应用 A4 规格纸打印或复印，不得使用传真件。 5、 “申请变更事项”变动的要填写变动后的内容，不变的可写“不变”字样。 6、变更“地址”：凡变更生产经营场所地址的需重新申请办理卫生许可证。除此之外的地址变更提供较详细的变更事由和有关资料。 7、“许可项目”不得变更，如有变动需重新申请办理卫生许可证，表格中许可项目填写原许可项目。 8、申报资料应逐页加盖申报单位印章。 9、呈报变更申请时，必须
6、提交申请表 规定的资料。 10、申请表 一式二份。 一、基本情况 卫生许可证类别 原许可证文号 申请 人 原证有效期 申请单位 联系电话 地 址 申请变更 理由 （公章） 年 月 日 二、申请变更事项 项 目 原核准事项 申请 变更事项 单位名称 法定代表人 地 址 许可项目 所 附材 料 （请在所提供资料前内打）： 1、工商营业执照复印件、原卫生许可证正、副本原件及复印件。 2、变更“单位名称”： （ 1）上级主管部门批准文件。 （ 2）其它证明 文件。 3、变更“法定代表人”： （ 1）上级主管部门开具的任职证明或文件。 （ 2）其它证明文件。 4、 卫生行政机关规定需要提供的其他资料。 经办监督员意见： 签字： 年 月 日 原卫生 许可证号 核发卫生 许可证号 科室 意见 ： 签字： 年 月 日 所领导意见： （公 章） 签字： 年 月 日 签发人意见 ： （公 章） 签字： 年 月 日 档案管理归属 ： 档案管理人： 年 月 日 山西省供水单位卫生许可 复核申请表 申请单位（公章） 申请日期 山 西 省 卫 生 厅 制
