1、 封面中国仪器仪表学会专业技术人员专业水平评价申请表申请人姓名 申请人单位 （单位公章） 申请专业 申请级别 正高级工程师 申请情况 首次申请 申请 续期申请 申请日期 年 月 日正高级工程师申请表 CIS-EV-1901-05C71填表说明1、 本表依据中国科协制定的专业技术人员工程能力评价要求 ，按照中国仪器仪表学会专业技术人员专业水平评价实施要则 、 中国仪器仪表学会专业水平评价操作规范的要求而拟定。2、 评价过程遵照“ 申请人举证，评价专家认证 ”原则进行。请申请人充分列举相关有效佐证材料以证明自身能力满足专业技术人员工程能力评价要求中的各项能力要求。3、 申请情况说明中，首次申请是指
2、第一次参加申请；申请是指非首次提交申请，包括更高级别的申请；续期申请是指所获证书有效期 5 年期满后，只做有效期延长的申请。4、 申请表表一至五部分请如实填写、签字盖章并提供相应佐证材料附件。申请人可根据实际情况增加表格各栏长度或行数。评审记录表由评审委员会及培训中心统一填写。5、 所有佐证材料附件应统一汇编页码，填写佐证材料附件清单 ，并且按照清单中提示顺序汇集整理。附件为复印件（或照片、扫描件）的，应保证足够清晰度。佐证材料为标准的起草编译、出版书籍、公开发表论文等内容，至少应提供封面、目录及署名页等内容的复印件；佐证材料为项目预研、立项、实施、完成报告等内容，至少应提供项目来源、报告书封
3、面和完成人名单等内容的复印件。6、 请预先网上提交该申请表电子文档（只提交表一至五部分内容） ，形式审查通过后，请提交三份纸质装订材料。纸质材料装订成册如实填写，不得提供任何虚假信息。7、 所有材料请如实填写，不得提供任何虚假信息，责任自负。-诚信承诺本人已认真阅读专业技术人员工程能力评价要求 、 中国仪器仪表学会专业技术人员专业水平评价实施要则 、 中国仪器仪表学会专业水平评价操作规范等相关文件，承诺申请表填写内容及附件材料完全属实，若有弄虚作假，自愿承担一切责任。承诺人签字 ： 年 月 日（手写签名）正高级工程师申请表 CIS-EV-1901-05C72表一. 申请人基本信息姓 名 性 别
4、曾用名 年 龄会员登记号 国 籍参 加 工 作 时 间 工作年限移动电话 固定电话身 份 证 号 码 电子邮箱照片申请级别 正高级工程师 通信地址已 获 证 书 名 称 高级工程师资格证书 （二） （三）证 书 颁 发 单 位 中国仪器仪表学会颁发时间 2014 年 3 月学习经历就业前学历参加工作前取得的学历和学位起止时间 学校 所学专业 学历 学位请由学历高至低顺序填写继续教育经历参加工作后取得的学历和学位起止时间 学校 所学专业 是 否 脱 产 学历 学位请由时间近至远顺序填写专业培训经历专业知识技能培训等起止时间 培训单位 专业/课程 获得证书请由时间近至远顺序填写正高级工程师申请表
5、CIS-EV-1901-05C73表二. 个人工作履历工作经历起止时间 工作单位名称 本人岗位 /职务请由时间近至远顺序填写工作单位基本情况及本人工作简介工作单位名称 现工作单位 本人岗位/职务单 位 年 收 入 总 额 （万元） 上级汇报人/部门单位员工数量 技术人员数量 下属员工数量 在本单位曾经或兼职担任岗位/职务工作情况介绍：（请重点说明本人所承担的技术项目、科研开发、生产管理、单位管理等内容。 ）正高级工程师申请表 CIS-EV-1901-05C74正高级工程师申请表 CIS-EV-1901-05C75工作单位名称 曾就职工作单位一 本人岗位/职务单 位 年 收 入 总 额 （万元）
6、 上级汇报人/部门单位员工数量 技术人员数量 下属员工数量 在本单位曾经或兼职担任岗位/职务工作情况介绍：（请重点说明本人所承担的技术项目、科研开发、生产管理、单位管理等内容。 ）工作单位名称 曾就职工作单位二 本人岗位/职务单 位 年 收 入 总 额 （万元） 上级汇报人/部门单位员工数量 技术人员数量 下属员工数量 在本单位曾经或兼职担任岗位/职务工作情况介绍：（请重点说明本人所承担的技术项目、科研开发、生产管理、单位管理等内容。 ）工作单位名称 曾就职工作单位三 本人岗位/职务单 位 年 收 入 总 额 （万元） 上级汇报人/部门单位员工数量 技术人员数量 下属员工数量 在本单位曾经或兼
7、职担任岗位/职务工作情况介绍：（请重点说明本人所承担的技术项目、科研开发、生产管理、单位管理等内容。 ）正高级工程师申请表 CIS-EV-1901-05C76表三. 科技成果及奖励统计表科技奖励名称等级及项目名称 奖项评定机构 获奖个人排序 获奖时间起草编译标准名称及标准编号 标准发布机构 编译个人排序 发布时间授权专利类型及专利名称 授权机构 专利个人排序 授权时间出版书籍名称 书籍出版社名称 作者个人排序 出版时间公开发表论文题目 发表期刊 作者个人排序 发表时间授权软件著作权名称 授权机构 授权个人/单位 授权时间表四. 社会团体兼职、学术活动及荣誉称号奖励社会兼职单位 社会兼职职务 主
8、要工作内容 兼职时间参与学术活动名称 活动组织单位 参与活动内容 参加时间个人荣誉称号名称 颁发荣誉单位 颁发时间 正高级工程师申请表 CIS-EV-1901-05C77表五. 推荐表单位推荐 推荐意见：（请对申请人在本单位工作年限、专业技术工作累计年限、近五年专业技术工作所取得的主要成绩以及申报材料的真实性进行说明）推荐单位（公章）： 负 责 人（签字）：年 月 日同行专家推荐推荐意见：（请对申请人在专业能力、交流能力、职业道德、项目管理能力、领导能力等方面进行说明）推荐人 职称 工作单位 职务 签名/日期123正高级工程师申请表 CIS-EV-1901-05C78评审记录表笔试考核成绩科目 1. 2. 3. 4.成绩初审评价记录专业能力 交流能力 职业道德 项目管理能力 领导能力面试考核记录面试专家姓名 工作单位 职称 专业方向（说明：本部分是面试专家在阅读完申请材料后，对前述“能力标准达成情况及佐证材料”表格中“评价”一栏尚未能给予评价的项进行调查核实的记录。面试提纲由面试专家在面试前拟定。面试结束后填写“评价”栏成绩。）面试记录正高级工程师申请表 CIS-EV-1901-05C79面试记录专家签名： 日期： 年 月 日
