女童盆底复杂性损伤的救治体会.doc

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资源描述

1、 在各类重大交通事故中,女童身体受到伤害比较多见。在这些损害中,盆底的复杂性损伤是很严重的伤害类型之一,由于盆腔血管呈网状分布,盆底各器官的血供都有多个交通支,血运非常丰富,因血容量相对较少,损伤后失血很快会出现休克症状,加之女童阴道、尿道、直肠生理上器官发育不完善,损伤后解剖错位,组织层次不清,为伤口修复带来很大困难。现将笔者在处理女童盆底复杂性损伤中的一些体会做如下报告。1 临床资料我院自 19852002 年共收治 4 例女童因重大车祸引起的盆底复杂性损伤,平均年龄8.7 岁,均伴有阴道撕裂伤、尿道断裂、粉碎性骨盆骨折。尿道断裂部位距膀胱颈约1cm,2 例并有直肠损伤,1 例为直肠前壁破

2、裂 3cm,另 1 例为肛门撕脱伤,4 例患者均有阴道大量流血及不同程度的休克,就诊时导尿失败。入院后在积极抗休克的同时 4 例患儿均行手术探查,清除瘀血、控制出血;充分冲洗伤口后寻找尿道断端,将其复位,放置 12F气囊尿管入膀胱,注水试验证明膀胱无破裂后留做支架,3-0 肠线褥式外翻吻合尿道,再依次行阴道、直肠修补。术中输血 12002000ml,平均输血 1640ml,术后 23 周拔除尿管。全部病例回访,术后 2 例有不同程度的压力性尿失禁,2 个月后排尿恢复正常。2 典型病例患儿,女,7 岁,被汽车撞伤后 15min 入院。查体:血压 60/30mmHg,下腹部皮肤上翻20cm 达脐,

3、耻骨碎块外露,右腰背部皮肤向下撕脱至大腿上 1/3 处,面积约45cm30cm,左股动脉、静脉、神经外露,阴道流血,会阴部皮肤完全撕烂,导尿失败。X 线检查示双耻骨、坐骨粉碎性骨折。在抗休克的同时行手术探查。术中见耻骨、坐骨粉碎成数块,右大腿内侧部分肌肉于附着点处撕断,尿道于距膀胱颈 0.8cm 处完全断裂,阴道撕烂呈不规则形,盆底间隙内可见凸出的膀胱后壁,肛门有 2/5 肛柱残存,约一半肛门括约肌被撕脱。彻底清创,结扎活动性出血后,先经尿道外口插入 12F 气囊导尿管寻找尿道断端并导入膀胱,证明膀胱完整后,3-0 肠线褥式外翻吻合尿道,丝线减张缝合。经盆底间隙用 2-0 肠线修补阴道并于术后

4、内置碘仿纱条。钢丝及 7 号丝线将碎骨块及肌肉拉拢缝合固定,耻骨后置乳胶引流管,修整撕脱皮肤、覆盖创面。改俯卧位,游离直肠外拖固定,重新形成肛门,留置肛管,肛门处肛管外绕凡士林纱布防止术后肛门狭窄。术前术中共输血 2000ml,术后第 5 天拔除阴道碘仿纱条,第 8 天拔除肛管,第 18 天拔除导尿管,开始排尿时有压力性尿失禁,训练 2 个月后排尿恢复正常,皮肤坏死创面经再次手术植皮治愈。3 讨论盆底各器官的血供来源于髂内动脉的各个分 支,各动静脉在盆底交叉形成网状,每个器官的血供都有多个交通支,血运非常丰富。盆底骨折、阴道、尿道撕裂、直肠损伤引起盆腔血管及静脉丛破裂,出血严重,加上女童血容量

5、相对较少,伤后很快出现失血性休克。故伤后要尽早就地治疗,建立多静脉通道,迅速补充血容量。早期快速检查、立即确定和处理威胁生命的损伤,随后进行详细的全身检查,明确创伤救治原则,有助于减少漏诊的发生率 1 。女童骨盆骨折引起的盆底复合性损伤情况复杂,常为多脏器损伤,首先应处理威胁生命的并发症,而后行阴道、尿道、直肠等脏器的修复。肛诊可以发现隐蔽的直肠损伤,多科室协同救治也是减少漏诊、利于损伤修复的的措施之一。女童阴道、尿道、直肠损伤后,由于生理上器官发育不完善,加之损伤后解剖错位、组织层次不清,伤口修复很困难。尿道及固定膀胱的韧带断裂后,膀胱失去固定而上移,但利用膀胱的解剖关系及导尿管引导,寻找断

6、端尿道多无困难,女童尿道短而宽、无弯曲,放置 12F 气囊导尿管不会使引流不畅或压迫,早期尿道端端吻合,愈合后瘢痕组织少,不需行尿道扩张,无膀胱破裂的患者不必行膀胱造口增加膀胱的损伤。女童阴道发育不完全、较细小,修补后需置入适量碘仿纱条填塞,防止阴道愈合后狭窄,但不宜过多,以免增加尿道吻合时的张力。直肠、阴道修补中,缝合不宜过紧,缝线不宜过粗,以免术后血液循环障碍、缝线吸收不良、感染等形成后天性直肠阴道瘘 2 。一旦出现会阴部严重感染或直肠阴道瘘等并发症,应立即行结肠造口转流粪便 3 。术后拔除伤口引流管时,边用注射器抽吸边拔出,可抽出窦道残液,减少感染机会。强大暴力引起的骨盆骨折多是不稳定型

7、骨折,耻骨支,特别是双侧耻骨支骨折,耻骨联合分离形成的牵拉及尿生殖膈的切隔,决定了尿道断裂的位置在尿生殖膈上方距膀胱颈1cm 处。女童骨骼富有弹性,骨盆顺应性比成人好,而盆底组织的顺应性比成人差,当有重力作用于骨盆时,耻骨联合和骶髂关节发生错位,重力消除后,骨盆又弹回到相对正常的位置,软组织迅速回缩 4 ,加上游离骨片或骨折断端刺伤,势必引起除尿道断裂以外的盆底器官复合伤,特别是阴道撕裂伤和膀胱破裂,同时也有直肠损伤的可能,肛诊可以发现隐蔽的直肠损伤。据介绍约 9%15% 骨盆骨折合并膀胱破裂 5 ,本组 4 例患者均无膀胱破裂可能与受伤时膀胱空虚有关。【参考文献】1 陈春林, 张随学 . 在

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