1、见证取样送检人员授权委托书工程名称 工程地址建设单位 负责人监理单位 负责人施工单位 负责人建 设 （ 监 理 ）单 位现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的见证人员：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：建设或监理单位（章）： 负责人（签名）： 日 期： 施 工 单 位现委托下列人员为我单位上述工程见证取样送检的取样人员：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：姓名： 本人签名： 上岗证号： 电话：施
2、工单位（章）： 负责人（签名）： 日 期： 说 明 本表一式四份，质量监督机构、检测单位、建设（监理）单位、施工单位各一份。宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（一）（混凝土、砂浆试块）编号： 委托单位 工程名称 工程编号建设单位 见证员及上岗证号 联系电话监理单位 试验员及上岗证号 联系电话施工单位 送样人及上岗证号 联系电话预拌砼生产单位 工程地址及联系电话 送样日期序号 结构部位强度等级抗渗标号 制作日期 养护条件 龄期逐日累计养护温度试件尺寸（mm）要求试压日期 检测项目样品状态 试件密码1 标准 同条件自然养护 抗压 抗渗其它：2 标准 同条件自然养护 抗压 抗渗
3、其它：3 标准 同条件自然养护 抗压 抗渗其它：4 标准 同条件自然养护 抗压 抗渗其它：5 标准 同条件自然养护 抗压 抗渗其它：6 标准 同条件自然养护 抗压 抗渗其它：7 标准 同条件自然养护 抗压 抗渗其它：8 标准 同条件自然养护 抗压 抗渗其它：检 测 依 据 GB/T 50081-2002普通混凝土力学性能试验方法标准 JGJ 70-90建筑砂浆基本性能试验方法 GBJ 82-85普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法 其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）：单位（盖章）：日期：试验员（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式
4、现金 合同 记账 总试验费 试验费确认人 收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对试件的代表性和真实性负法律责任。 3.如系预拌混凝土，混凝土供应单位应参与见证取样过程并由现场试验员（代表）在委托单签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话：0563-2626206 传真：0563-2626203宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（二）（
5、钢筋原材、焊接）编号： 委托单位 施工单位 工程地址及联系电话 工程编号建设单位 工程名称 见证员及上岗证号 联系电话监理单位 送样日期 送样人及上岗证号 联系电话样品名称序号 使用部位规格品种（尺寸）强度等级（牌号）代表数量（吨）生产厂家/钢材焊（连）接方式 焊工姓名样品数量（根） 检测项目（执行标准）1234567891011钢筋原材钢板12检测项目：屈服点 屈服强度 抗拉强度延伸率 冷弯 反复弯曲化学分析检测依据： GB1499.2-2007钢筋砼用热轧带肋筋 GB 13013-91钢筋砼用热轧光圆钢筋 GB/T 701-1997低碳钢热轧圆盘条 GB/T1591-94低合金高强度结构钢
6、 GB/T 701-1997低碳钢热轧圆盘条 GB 700-88碳素结构钢其它123456789焊接钢材钢板10检测项目： 拉伸性能 冷弯 其它检测依据： JGJ 18-2003钢筋焊接及验收规程 GB/T1591-94低合金高强度结构钢 GB1499.2-2007钢筋砼用热轧带肋筋 GB/T 701-1997低碳钢热轧圆盘条 GB 700-88碳素结构钢 其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式 现金 合同 记账 总试验费 试验费确认人 收费员收费确认说 明1.本表由委托
7、单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对材料和试件的代表性和真实性负法律责任。 3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话：0563-2626206 传真：0563-2626203 宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（三）（水泥、砂、石、砌块）编号： 委托单位 施工单位 工程地址及联系电话 工程编号建设单位 工
8、程名称 见证员及上岗证号 联系电话监理单位 送样日期 送样人及上岗证号 联系电话样品名称 使用部位规格品种（尺寸）强度等级 代表数量 生产厂家 出厂日期出厂编号样品数量样品状态 检测项目（执行标准）水泥检测项目：胶砂强度 细度 安定性 标准稠度凝结时间 其它检测依据： GB 175-2007通用硅酸盐水泥 其它 砂检测项目：颗粒级配 表观密度 含泥量 针片状泥块含量 紧密密度 其它 检测依据： JGJ 52-2006 普 通 砼 用 砂 、 石 质 量 标 准 及 检 验 方 法 其它 石检测项目：颗粒级配 表观密度 含泥量 针片状泥块含量 紧密密度 其它 检测依据： JGJ 52-2006
9、普 通 砼 用 砂 、 石 质 量 标 准 及 检 验 方 法 其它 砌块检测项目：抗压强度 抗折强度 密度等级 其它检测依据：GB5101-2003烧结普通砖GB13544-2000烧结多孔砖 JC943-2004混凝土多孔砖NY/T671-2003混凝土普通砖 装饰砖GB/T11968-2006蒸压加气混凝土砌块GB8239-1997普通混凝土小型空心砌块GB/T 21144-2007混凝土实心砖 其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式 现金 合同 记账 总试验费 试
10、验费确认人 收费员收费确认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。2.见证人员和取样人员应对材料和试件的代表性和真实性负法律责任。 3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话：0563-2626206 传真：0563-2626203 宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（四）（建筑用防水卷材）编号：委 托 单 位 工
11、程 名 称 工程编号建 设 单 位 见证员及上岗证号 联系电话监 理 单 位 取样员及上岗证号 联系电话施 工 单 位 工 程 地 址 联系电话代表或使用工程部位 样 品 处 理 意 见 口退样 口检测单位处理 送样日期产品名称 生产厂家 产品标记 产品厚度 产品批号 出厂日期 样品接收状态上表面材料 口聚乙烯膜(PE)口细砂(S)口矿物料(M)口铝箔(AL)口无膜(N)口其它产品类型口塑性体改性沥青防水卷材(APP)GBl82432000 ：口l型口Il型口玻纤胎(G) 口聚酯胎(PY)口弹性体改性沥青防水卷材(SBS)GBl82422000 ：口l型口Il型口玻纤胎(G) 口聚酯胎(PY)
12、口氯化聚乙烯(CPE)防水卷材GBl29532003 ：口l型口Il型口聚氯乙烯(PVC)防水卷材GBl29522003：口l型口Il型口氯化聚乙烯一橡胶共混防水卷材(CPBR)JCT6841997 ：口S型口N型口高分子片材GBl8173.1-2006 ：口均质片口复合片口点粘片 代号口沥青复合胎柔性防水卷材JC/T6901998口其它检测项目 口拉伸强度(拉力) 口延伸率 口不透水性 口耐热性 口低温柔性 口低温弯折性 口撕裂性能 其它检测标准口GB/T328.82007建筑防水卷材试验方法 沥青防水卷材 拉伸性能 口GB/T328.92007建筑防水卷材试验方法 高分子防水卷材 拉伸性能
13、口GB/T328.102007建 筑 防 水 卷 材 试 验 方 法 沥 青 和 高 分 子 防 水 卷 材 不 透 水 性 口GB/T328.112007建 筑 防 水 卷 材 试 验 方 法 沥 青 防 水 卷 材 耐 热 性口GB/T328.142007建 筑 防 水 卷 材 试 验 方 法 沥 青 防 水 卷 材 低 温 柔 性 口GB/T328.152007建筑防水卷材试验方法 高分子防水卷材 低温弯折性口GB/T328.192007建筑防水卷材试验方法 高分子防水卷材 撕裂性能 口其他见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：送样员（签字
14、）：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式 现金 合同 记账 总试验费 试 验 费 确 认 人 收 费 员 收 费 确 认说 明1.委托方需提供：（l）、产品说明书（2）、出厂检验报告。 2.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话：0563-2626206 传真：0563-2626203 宣城市
15、元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（五）（建筑门窗）编号：委 托 单 位 工 程 名 称 工程编号建 设 单 位 工 程 地 址 试件尺寸（宽高） mm2监 理 单 位 生产厂家 产品名称施 工 单 位 检测类别 工程检测 定级检测 外 门 窗 总 面 积 m2代表或使用工程部位 样 品 处 理 意 见 口退样 口检测单位自己处理 送样日期型材厂家 型材系列 型材壁厚 mm 样品接收状态边框型号 中挺型号 横料型号玻璃厂家 玻璃种类 口平板玻璃 口压花玻璃 口中空玻璃 口磨砂玻璃 口其他 玻璃厚度五金配件 口执手 口窗锁 口撑挡 口其他 玻璃密封 材料 口胶条 口毛条 口其他
16、框扇密封 材料 口胶条 口毛条 口其他产 品类 型口GB84792003铝合金窗口JG/T30181994 PVC塑 料 窗 口其它检测标准口GB/T71062002建筑外窗抗风压性能分级及检测方法 口GB/T71072002建筑外窗气密性能分级及检测方法口GB/T71082002建筑外窗水密性能分级及检测方法 口其他检测项目 常规检测 抗风压性能 气密性能 水密性能 其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：送样员（签字）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式 现金 合同 记账 总试验费 试 验 费 确
17、 认 人 收 费 员 收 费 确 认说 明1.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 3.如供应单位参与见证取样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话：0563-2626206 传真：0563-2626203 宣城市元正工程质量检测有限责任公司材 料 见 证 取 样 送 检 委 托 单 （ 六 ） （
18、混 凝 土 配 合 比 、 砂 浆 配 合 比 ）编号： 委 托 单 位 工 程 名 称 工程编号建 设 单 位 见证员及上岗证号 联系电话监 理 单 位 送样人及上岗证号 联系电话施 工 单 位 工程地址及联系电话 送样日期样品名称 代表（使用）部位设 计 强度 等 级粉 煤 灰等 级 外加剂名称及型号石 子 试 验 报 告编 号砂 试 验 报 告编 号水 泥 试 验 报 告编 号要 求 塌落 度 检测项目（执行标准）混凝土配合比检测项目：抗压混凝土配合比 抗渗混凝土配合比其它检测依据：JGJ 55-2000普通混凝土配合比设计规程DL/T5330-2005 水 工 混 凝 土 配合 比 设
19、 计 规 程 其它砂浆配合比检测项目：砂浆配合比 其它检测依据：JGJ 98-2000砂浆配合比设计规程 其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：代表（签字）：供应单位：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式 现金 合同 记账 总试验费 试验费确认人 收费员收费确认说 明1.委托方需提供：（l）、粉 煤 灰 和 外加剂产品说明书（2）、粉 煤 灰 和 外加剂出厂检验报告。2.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。3.见 证 人 员 和 取 样 人 员 应 对 所 送
20、材 料 和 试 样 的 代 表 性 和 真 实 性 负 法 律 责 任 。 4.如 供 应 单 位 参 与 见 证 取 样 过 程 ， 应 由 现 场 供 应 单 位 代 表 在 委 托 单 上 签 字 。5.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。6.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 7.咨询电话：0563-2626206 传真：0563-2626203 宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（七）（粉煤灰、外加剂）编号：委 托 单 位 工 程 名 称 工程编号建 设 单 位 见证员及上岗证号 联系电话监 理
21、单 位 取样员及上岗证号 联系电话施 工 单 位 工 程 地 址 联系电话使用工程部位 样 品 处 理 意 见 口退样 口检测单位自己处理 送样日期样品名称 生产厂家 品种型号 质量等级质保书编号代表数量样品数量样品状态 检测项目（执行标准）粉煤灰检测项目：细度 需水量比 含水量 其它检测依据：GB/T 1596-2005用于水泥和混凝土中的粉煤灰 其它外加剂检测项目： 减 水 率 泌 水 率 比 含 气 量 凝 结 时 间 之 差 抗 压 强 度 比 塌 落 度 增 加 值 塌 落 度 保 留 值 细度 凝结时间 抗压强度 抗折强度其它检测依据：GB 8076-1997混凝土外加剂JC 47
22、3-2001混凝土泵送剂JC 476-2001混凝土膨胀剂其它见证员（签字）：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：送样员（签字）：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式 现金 合同 记账 总试验费 试 验 费 确 认 人 收 费 员 收 费 确 认说 明1.委托方需提供：（l）、产品说明书（2）、出厂检验报告。2.本表由委托单位填写，见证取样检测试件必须凭本委托单进行委托，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。 3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 4.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约
23、造成的后果承担责任。5.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 6.咨询电话：0563-2626206 传真：0563-2626203 宣城市元正工程质量检测有限责任公司道材料见证取样送检委托单（八）（预应力钢绞线、陶瓷砖、瓦）编号： 委 托 单 位 工 程 名 称 工程编号建 设 单 位 见证员及上岗证号 联系电话监 理 单 位 取样员及上岗证号 联系电话施 工 单 位 工程地址及联系电话 送样日期样品名称 代表（使用）部位 样 品 种 类 规 格 尺 寸 生 产 厂 家代 表数 量 质 量 等 级瓦 脊高 度瓦 脊宽 度 检测项目（执行标准）预应力钢绞线检测项目： 抗 拉
24、强 度 整 根 钢 绞 线 的 最 大 力 规 定 非 比 例 延 伸 力 最 大 力 总 伸 长 率 其它检测依据：G B/T 228-2002 金 属 材 料 室 温 拉 伸 试 验 方 法 GB/T5224-2003 预应力混凝土用钢绞线其它陶瓷砖检测项目：吸水率 抗冻性 抗热震性 其它检测依据：GB/T4100-2006陶瓷砖GB/T3810-2006陶瓷砖试验方法其它瓦有筋槽屋面瓦有筋槽屋面瓦检测项目： 吸 水 率 耐 急 冷 急 热 性 抗 渗 性 能 抗 冻 性 能承载力 其它检测依据： JC746-1999 混 凝 土 瓦 JC709-1998 烧 结 瓦 其 它见证员（签字）
25、：建设（监理）单位（盖章）：日期：取样员（签字）： 单位（盖章）：日期：送样员（签字）：日期：检测单位收样员（签字）：接受日期：收费方式 现金 合同 记账 总试验费 试 验 费 确 认 人 收 费 员 收 费 确 认说 明1.委 托 方 需 提 供 ： （ l） 、 出 厂 检 验 报 告 。 2.本 表 由 委 托 单 位 填 写 ， 见 证 取 样 检 测 试 件 必 须 凭 本 委 托 单 进 行 委 托 ， 相 关 人 员 及 单 位 应 必 须 由 本 人 在 委 托 单 上 签 字 盖 章 。3.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。 4.如供应单位参与见证取
26、样过程，应由现场供应单位代表在委托单上签字。5.本委托单一经双方经手人签字确认即具有法律效力，单方违约应对违约造成的后果承担责任。6.本表一式三份，建设（监理）、施工单位、检测单位各一份。 7.咨询电话：0563-2626206 传真：0563-2626203 宣城市元正工程质量检测有限责任公司材料见证取样送检委托单（九）（沥青、沥青混合料、沥青混凝土芯样）编号： 委 托 单 位 工 程 名 称 工程编号建 设 单 位 见证员及上岗证号 联系电话监 理 单 位 取样员及上岗证号 联系电话施 工 单 位 送样人及上岗证号 联系电话沥青混合料生产单位 工程地址及联系电话 送样日期样品名称 代表（使
27、用）部位规格型号或等级生 产 配 比 最 大理 论 相 对 密 度 生产厂家（产地）样品数量样品状态 检测项目（执行标准）沥青混合料代表（使用）部位 规格型号或 等级 桩号 距 道 路 中 线 距 离(+)左 (-)右 (m) 试验室标准密度（ g/cm3） 设 计 厚 度及 压 实 度沥青混凝土芯样检测项目马歇尔试验 沥青含量试验沥青混合料密度试验(表干法、蜡封法 ) 矿料级配检验 芯样厚 度 芯样毛体积密度 压实度检测 其它检测依据：JTJ 052-2000公路工程沥青及沥青混合料试验规程其它 沥青检测项目：针入度试验 延度试验 软化点试验 检测依据：JTJ 052-2000公路工程沥青及沥青混合料试验规程 其它
