1、 山 东 省 种 畜 禽生 产 经 营 许 可 证 申请审批表申 请 单 位： （盖章）畜 种： 申 请 级 别：原种 曾祖代 祖代（一级） 父母代（二级）申 请 日 期： 山东省畜牧兽医局申请单位 法定代表人详细地址 邮政编码电 话 传 真联 系 人 手 机 电子邮箱种畜禽类别 原证编号 引进种畜禽来源种畜禽来源场名称 许可证编号生产范围经营范围 育种资料与记录 有 无技术人员数量 初级： 人 中级： 人 高级： 人 防疫设施情况 有 无存栏总数： 其中：公 母 公： 母：公： 母：公： 母：核心群公： 母：公： 母：公： 母：公： 母：现有数量（头、只）基本数繁殖群公： 母：发证单位 编
2、号领取动物防疫合格证情 况 有 效 期申 请 依 据 与 理 由县（市、区）畜牧部门初审意 见初审意见：盖 章 负责人签字： 年 月 日疫病检测结果疫病检测结果 （盖章）负责人签字： 年 月 日盖 章 负责人签字 年 月 日市畜牧部门审核意见受理日期 受理人 负责人审批机关意见盖 章负责人签字 年 月 日许可证编号 （ ）编号：鲁许可证编号及有效期有 效 期 自 年 月 日 至 年 月 日填 写 说 明：1.本表字体为小 4 号仿宋字，规格为标准 A4 纸，填写内容必须打印且竖装。2.初次申领许可证的单位若无公章，可以不盖章，但须提供工商部门核发的企业名称预核准通知书。3.法定代表人；暂无法定
3、代表人，应由主要负责人签名。4.申请日期：由申请单位填写，并以申请单位盖章日期为准。5.详细地填写：省、市、县、乡（街道）、村。6.种畜禽类别：种畜禽类别：要填写猪、家禽、兔、羊类。畜禽名称要以山东省畜禽品种志（1999 年 10 月印刷出版）、国家级畜禽遗传资源保护名录（农业部第662 号公告）、国家畜禽遗传资源委员会审定或者鉴定的畜禽新品种、配套系和山东省地方畜禽保护名录（省畜牧局 1999 年印制的种畜禽管理法规文件汇编）的畜禽品种以及经国家批准引进的畜禽品种、配套系。7.原证编号：初次领证单位不填，主要是换证单位。8引进种畜禽来源与许可证号：从何单位引进的种畜禽与该单位的种畜禽生产经营
4、许可证编号。9生产范围和经营范围：应按畜种先写品种，后写 该品种代次（级别），代次按原种、曾祖代、祖代（一级）、父母代（二 级）标准填写。10.申请理由与依据：应根据畜牧法、种畜禽管理条例、山东省实施种畜禽管理条例办法、山东省种畜禽场验收发证暂行办法的有关规定详细叙述。页面不够时可另附。11.畜牧部门审核意见：省畜牧兽医局组织验收的种畜禽场由市、县（市、区）两级畜牧部门负责审核；市组织验收的种畜禽场由县（市、区）畜牧部门负责审核。12审批机关：种畜禽场由省畜牧兽医局审批发证盖章，孵化厂、配种站 (点)由县( 市、区)畜牧行政主管部门发证、盖章。13、本表适用于省市两级新发证、 换发证申请审批。
