1、 特种作业人员操作证（ IC 卡）申请登记表 单位盖章： 姓 名 性 别 男 女 相片 文化程度 身份 证号 联系电话 健康 状况 单位名称 单位地址 作业类别 作业项目 申请类型 初领 复审 复审换证 培训单位 本次培训时间 初次领证 时间 上次复审时间 从事本作业工作简历 本人签名： 年 月 日 报名时间 年 月 日 经办人 备注： 特种作业操作人员健康查体表 姓名 性别 身份证号 一寸近期 免冠彩照 申报特种作业专业 工作单位 联系电话 身高（ cm） 体重（ kg） 精神状态 听力 左耳 右耳 医师检查意见： （签字） 年 月 日 视力 左眼 右眼 辩色力 左眼 右眼 血压 脉搏 医师
2、检查意见： （签字） 年 月 日 神经及精神疾病 脑电图（可或缺） 肺呼吸道疾病 心血管疾病 心电图（可或缺） 腹腔器官疾病 骨骼及关节 四肢 医师检查意见： （签字） 年 月 日 脊柱 既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩 晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“”） 本人确认有无及签名： 年 月 日 家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“”） 检查结果 有无：器质性心脏病 癫痫病 美尼尔氏症 眩晕症 癔病 震颤麻痹症 精神病 痴呆症 其他疾病和生理缺陷。（确定项画“”） 结果意见： 主管医师意
3、见： 查体医院门诊部（公章） 年 月 日 培训机构 意见 要求：体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。体检项目标准：听力（一侧听力在 5 米以上）、视力（裸眼视力 4.3 以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。体检表上有各栏医生签字和本人签字。 主管人签名： （培训机构公章） 年 月 日 无违章、无事故、无安全生产违法行为证明样式： 证明 我公司（或我单位）同志， 从事焊接与热切割作业（或电工作业、制冷作业、登高作业）期间，能够严格遵 守安全操作规程，未出现违章现象，未发生安全事故，未有安全生产违法行为发生。 特此证明。 单位名称（盖章）
