危险化学品经营 许可证申请表 申请企业 经 办 人 联系电话 填表日期 贵阳市安全生产监督管理局制 企业名称 注册地址 联系电话 传真 邮政编码 企业网址 电子信箱 企业类型 非法人类别 分公司 办事机构 特别类型 个体工商户 百货商店（场） 经济性质 全民所有制 集体所有制 私有制 主管单位 登记机关 法定代表人 主管负责人 职工人数 技术管 理人数 安全管 理人数 注册资本 固定资产 上年销售 额 经营场所 地址 产权 自有 租赁 承包 储存设施 地址 建筑结构 储存能力 产权 自有 租赁 承包 主要管理 制度名称 主要消防安全设施工、器具配备情况 名称 型号、规格 数量 状况 备注 申请经营危险化学品范围 剧毒化学品 易制爆危险化学品 成品油 其他危险化学品 品名 用途 品名 用途 品名 用途 品名 用途 申请经营方式 批发 零售 化工企业外设销售网点 经营单位法人代表或负责人签字： 年 月 日 （经营单位盖章） 年 月 日 处室 （科室） 审批意见 负责人： 年 月 日 发证机关审批意见： （公章） 负责人： 年 月 日 许可经营危险化学品范围 剧毒化学品 易制爆危险化学品 成品油 其他危险化学品 品名 用途 品名 用途 品名 用途 品名 用途 批准经营方式 批发 零售 化工企业外设销售网点 发证日期 年 月 日 有效期 年 月 日至 年 月 日 登记编号
