1、 胃癌（经腹腔镜根治性远端胃大部切除 + 胃十二指肠吻合术） 临床路径 一、胃癌经腹腔镜根治性远端胃大部切除 +胃十二指肠吻合术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为胃癌（ ICD-10： C16）。 2.行经腹腔镜根治性远端胃大部切除 +胃十二指肠吻合术（ ICD-9-CM-3： 43.6 007 V6.0 版 ） 。 （二）诊断依据。 根据 胃癌 NCCN 临床实践指南（ 2010.v2 版） 及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社， 2008 年 7 月，第 7 版）及黄家驷外科学（人民卫生出版社， 2008 年 7月， 第 7 版）。 1.症状：早期无特异表现，随着疾
2、病进展出现上腹部疼痛、食欲减退、消瘦、乏力、恶心、呕吐、呕血、黑便，晚期出现明显的梗阻、消化道大出血、腹部肿块、左锁骨淋巴结肿大等。 2.体征：早期胃癌无明显体征。上腹部肿块、直肠前触及肿物、脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等，均是胃癌晚期或已出现转移的体征。 3.化验 :血红蛋白下降、大便潜血阳性、肿瘤标记物升高（ CEA、 CA199、 CA72.4、 CA24.2 等）。 4.影像学检查：上消化道钡餐显示充盈缺损；腹部增强CT 提示胃壁增厚、与周围脏器组织关系；盆腔超声辅助提示有无盆腔转移；电子内窥镜检查明确病变位置，并病理活检提示恶性肿瘤；超声胃镜明确肿瘤胃壁侵润深度。 （三）选择治疗方案的
3、依据。 根据 胃癌 NCCN 临床实践指南（ 2010.v2 版） 及全国高等学校教材外科学（人民卫生出版社， 2008 年 7 月，第 7 版）及黄家驷外科学（人民卫生出版社， 2008 年 7月，第 7 版）。 1.根据检查结果，评定术前分期。 2.根据术前分期情况和患者身体状况，进行多学科小组评估，身体状况良好，肿瘤可切除： （ 1） T 分期为 T1b，且无远处转移（ M0）患者的治疗方案：标准 D2 手术； （ 2） T 分期为 T2 或 T2 以上， M0 的患者，其治疗方案：标准 D2 手术、新辅助化放疗 + 标准 D2 手术、新辅助化疗 +标准 D2 手术。 （四）标准住院日为
4、 11-18 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10： C16 胃癌疾病编码，拟行经腹腔镜根治性远端胃大部切除 +胃十二指肠吻合术。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 1-7 天。 1.必需的检查项目： （ 1）血常规、尿常规、大便常规 +潜血； （ 2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血 功能、血型、 感染性疾病筛查； （ 3）胸片、 B 超、心电图、腹部 CT； （ 4）门诊或入院后完成电子胃镜； （ 5）肿瘤标记物检查。 2.根据患者病情可选择的检查项目： （ 1）超声内镜：评估肿瘤浸
5、润深度，必要时行纳米标记； （ 2）消化道造影检查：了解胃病变的形态和功能情况，有无胃出口梗阻，近端胃癌侵犯食道情况； （ 3）存在心肺基础疾病或者老年体弱病人：术前肺功能、超声心动图检查、血气分析和 24 小时动态心电图（可门诊完成）； （ 4）胸部 CT、 MRI：了解肺部、胃病变及肝脏、盆腔、淋巴结等处转移情况； （ 5） PET-CT：了解胃肿瘤转移的部位等情况； （ 6） ECT。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发 2015 43 号）执行。可考虑使用第一、二代头孢菌素；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。 （八）手术
6、日为入院第 7 天。 1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉或加连续硬膜外麻醉。 2.手术方式：经腹腔镜根治性远端胃大部切除 +胃十二指肠吻合术。 3.术中腹腔或胃肠道内置物：胃管、肠内营养管和腹腔引流管等。 4.手术耗材：术中使用超声刀、电刀、吻合器、闭合器、荷 包缝合器、血管夹、切口皮肤组织牵开扩张器，根据术中具体情况酌情使用防粘连材料、止血材料、可吸收缝线、切口皮肤粘合剂等耗材。 5.术中用药：抗菌药物、麻醉常规用药及视情况使用局部用药等。 抗菌药物：酌情选用广谱抗生素（一、二代头孢菌素类抗生素），手术时间超过 3 小时使用第二剂抗生素。 麻醉用药：必需使用（ 1）吸入麻醉药；（ 2）静脉麻醉
7、药；（ 3）局麻药；（ 4）肌松药。酌情使用（ 1）心血管活性药；（ 2）激素类药；（ 3）其他抢救药品。 术中根据病情酌情使用：腹腔内化疗药物等。 6.输血：根据术前血红蛋白状况及术中出血 情况而定。 7.病理学检查：切除标本解剖后作病理学检查（建议各组淋巴结分别取检），必要时行术中冰冻病理学检查，术后病理：病理学检查与诊断包括（ 1）切片诊断（分类分型、分期、切缘、脉管侵犯、神经侵犯、淋巴结数目）；（ 2）免疫组化；（ 3）必要时分子生物学指标；（ 4）分子靶向检测：HerB-2 等。 （九）术后住院恢复 14 天。 1.复查的检查项目： 根据患者情况复查实验室等检查，包括血常规、血生化、
8、肿瘤标志物，必要时行其它相关检查（胸片、 CT、 B 超、造影等）。 2.术后用药： （ 1）抗菌药物：按照抗菌药物临床 应用指导原则（国卫办医发 2015 43 号）执行； （ 2）根据病情，按照国家基本药物目录要求选择：制酸剂、止吐药、止痛药、止血药、化痰药、营养药物、促胃肠动力药、免疫药物、抗血小板、抗血栓治疗药物等。 3.根据患者病情，尽早拔除胃管、尿管、引流管、深静脉穿刺管。 4.监测胃肠道功能恢复情况，指导患者术后饮食。 5.观察伤口情况，定期换药，愈合不良者可酌情应用外用药 促 切口愈合。 （十）出院标准。 1.手术切口愈合良好（或者门诊可以处理的情况可酌情出院）。 2.进食半流
9、食，肛门排气排便，无需依赖静脉营养支 持。 3.不需要住院处理的其它并发症或合并症。 （十一）退出标准。 1.术前分期难以确定者，需行腹腔镜探查等进行胃癌分期。 2.术前存在对手术产生严重影响的疾病，如严重的心脑血管及肺部疾病、肠梗阻、腹腔感染等，需要进行相关的诊断和治疗。 3.高龄、体质差、术前贫血、营养不良需进行相关的诊断和治疗。 4.行新辅助放化疗可提高手术切除率者。 5.术后出现吻合口瘘、残端瘘、腹腔出血、吻合口出血、肺部感染、腹腔感染、胃肠功能障碍、淋巴瘘、心脑血管意外、肺栓塞、肠梗阻、肠套叠、肠系膜血栓、深静脉血栓等所列严重并发症及 合并症者。 （十二）费用标准： 55800-62
10、000 元。 二、胃癌（经腹腔镜根治性远端胃大部切除 +胃十二指肠吻合术）临床路径表单 适用对象： 第一诊断 为胃癌（ ICD-10： C16） 行 经腹腔镜根治性远端胃大部切除 +胃十二指肠吻合术（ ICD-9-CM-3： 43.6 007 V6.0 版） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： _ 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日： 11-18 天 日期 住院第 1 天 住院第 2-5 天 住院第 3-6 天（术前第 1 天） 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历和首次病程记录 开具检查检验单 上级医师查房 初步确定诊治方案和特殊检查项
11、目 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 完成必要的相关科室会诊 根据体检、胃镜、 CT、活检病理结果等，进行术前讨论，确定治疗方案 申请手术及开手术医嘱 住院医师完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 完成术前总结（拟行手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等 ） 向患者及家属交待病情、手术安排及围手术期注意事项 签署手术知情同意书（含标本处置）、自费用品协议书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书 必要时预约 ICU 重 点 医 嘱 长期医嘱： 外科二或三级护理常规 饮食：根据患者情况而定 临时医嘱： 血常规 +血型、尿常规、大便常规 +潜血 凝血功能、血电解质、肝肾功能、消化系统肿瘤标
12、志物、感染性疾病筛查 心电图、胸片 胃镜、上腹部 CT 平扫 +增强、 B 超（可门诊检查） 血气分析、肺功能、超声心动图、超声内镜、钡餐（可门诊检查） 长期医嘱： 外科二或三级护理常规 饮食：根据患者情况而定 患者既往基础用药 若有胃出口梗阻或轻中度营养不良者，则予胃肠减压或肠外营养治疗 其它相关治疗 临时医嘱： 相关专科医生的会诊单 若有胃出口梗阻，术前应予胃管减压 复查有异常的检验及检查结果 长期医嘱： 外科二或三级护理常规 患者既往基础用药 临时医嘱： 术前医嘱： 1)常规准备明日在气管内全麻下或硬膜外麻醉下行腹腔镜辅助胃癌根治术 2)备皮 3)药物过敏试验 4)术前禁食 4-6 小时
13、，禁饮 2-4 小时 5)必要时行肠道准备 6)麻醉前用药 7)术前留置胃管和尿管 术中特殊用药带药 备 血 带影像学资料入手术室 主要 护理 工作 入院介绍 入院评估 健康教育 活动指导 饮食指导 病人相关检查配合的指导 病情观察 心理支持 静脉抽血 健康教育 饮食指导 疾病知识教育 术前指导 治疗护理 病情观察 心理支持 健康教育 饮食：术前禁食禁饮 术前沐浴、更衣，取下假牙、饰物 告知患者及家属术前流程及注意事项 备皮、配血、胃肠道准备等 术前手术物品准备 病情观察 促进睡眠（环境、药物） 心理支持 病情变异 记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因 ：
14、 1. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第 4-7 天（手术日） 住院第 5-8 天 （术后第 1 天） 术前与术中 术后 主 要 诊 疗 工 作 送病人入手术室 麻醉准备，监测生命体征 施行手术 术中用药或输血 保持各引流管通畅 解剖标本，送病理检查 麻醉医师完成麻醉记录 完成术后首次病程记录 完成手术记录 向患者及家属说明手术情况 上级医师查房 观察病情变化 引流量和性状 检查手术伤口，更换敷料 分析实验室检验结果 维持水电解质平衡 住院医师完成常规病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 胃癌常规护理 禁食 临时医嘱： 手术前 0.5 小时使用抗菌药物 液体治疗 相应治疗（视情况）
15、长期医嘱： 胃癌术后常规护理 一级护理 禁食禁饮 监测生命体征 记录 24 小时液体出入量 雾化吸入 胃管接负压瓶吸引并记量（酌情） 腹腔引流管接引流袋或负压瓶并记量 导尿管接尿袋记尿量 预防性抗菌药物使用 监测血糖（视情况） 必要时测定中心静脉压 其他必须的药物 临时医嘱： 吸氧 液体治疗 术后当天查血常规和血电解质 必要时查血尿淀粉酶、出凝血功能等 复查血常规、电解质和肝功能 长期医嘱： （ 参见左列） 患者既往基础用药 肠外营养治疗 临时医嘱： 液体治疗及纠正水电解质失衡 更换手术伤口敷料 必要时测定中心静脉压 根据病情变化施行相关治疗 胸片 主要 护理 工作 术晨按需清洁肠道、停留胃管
16、、尿管 健康教育 饮食指导：禁饮禁食 指导术前注射麻醉用药后注意事项 安排陪送病人入手术室 心理支持 术后麻醉单位准备 术后活动：去枕平卧 6 小时，协助改变体位及足部活动 禁食、禁饮 密切观察患者情况 并发症的观察与预防 生活护理（一级护理） 疼痛护理、皮肤护理 管道护理及指导、营养支持护理 记录 24 小时出入 量 心理支持（病人及家属） 陪人宣教 体位与活动：协助翻身、取半坐或斜坡卧位。 密切观察患者情况 并发症的观察与预防 生活护理（一级护理） 疼痛护理、皮肤护理 管道护理及指导 营养支持护理 记录 24 小时出入量 心理支持（病人及家属） 康复指导（运动指导） 病情 变异 无 有，原
17、因： 1. 无 有，原因： 1. 无 有，原因： 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名 日期 住院第 6-9 天 （术后第 2-3 天） 住院第 8-10 天 （术后第 4-6 天） 住院 第 11-18 天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 观察病情变化 观察引流量和性状 复查实验室检查 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查 上级医师查房 观察腹部、肠功能恢复情况 观察引流量和颜色 根据手术情况和术后病理结果，进行肿瘤分期与后续治疗评定 住院医师完成常规病程记录 必要时予相关特殊检查造影 上级医师查房 伤口拆线 明确是否符合出院标准 完成出院记录、病
18、案首页、出院证明书等 通知出入院处 通知患者及家属 向患者告知出院后注意事项，如康复计划、返院复诊、后续治疗及相关并发 症的处理等 出院小结、诊断证明书及出院须知交予患者 重 点 医 嘱 长期医嘱： 继续监测生命体征（视情况） 拔除引流管（视情况） 拔除胃管（视情况） 拔除尿管（视情况） 肠外营养支持或液体治疗 无感染证据时停用抗菌药物 临时医嘱： 其它相关治疗 血常规、生化、肝肾功能等 长期医嘱： 二或三级护理（视情况） 肛门排气后改流质饮食 拔除深静脉留置管（视情况） 停止记 24 小时出入量 逐步减少或停止肠外营养或液体治疗 临时医嘱： 补充进食不足的液体支持 复查血常规、生化、肝功能等
19、 必要时行胸片、 CT、 B 超、造影等检查 临时医嘱： 伤口拆线并告知出院后注意事项 出院医嘱： 出院后相关用药 主要 护理 工作 体位与活动：取半坐或斜坡卧位，指导床上或床边活动 饮食：禁食 疼痛护理、皮肤护理 遵医嘱拔除胃管、尿管 生活护理（一级护理） 观察腹部体征及肠道功能恢复的情况 并发症的观察与预防 营养支持护理 心理支持（病人及家属） 康复指导 体位与活动：自主体位，鼓励离床活动 指导清流质、流质至半流质饮食 协助或指导生活护理 并发症的观察与预防 营养支持护理 康复指导 按二级护理常规护理 出院指导 办理出院手续 复 诊时间 作息、饮食、活动 服药指导 日常保健 清洁卫生 疾病知识及后续治疗 病情 变异 无 有，原因： 1. 无 有，原因： 1. 无 有，原因： 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签名 医师 签名
