1、 “锡山英才计划”新兴产业 创业领军人才项目申报书 申报人姓名： 项目名称： 创办企业名称： 项目专业领域： 所在地（园）区： 企业注册地址： 联 系 人： 手机 电子邮件 申报日期： 无锡市锡山区科学技术局 二一八年制 一、领军人才信息 领军人才基本信息 姓名 性别 出生年月 固定电话 手机号码 传真 Email 最高学历 最高学位 教育部国外学位认证书编号 所学专业 从事专业 现任企业职务 国籍 身份证号或护照号 来 锡山 前工作地区 来 锡山 前工作单位名称 来锡 山 前工作职务 境内毕业院校 留学国家 留学院校 是否入选国家千人计划 是否入选江苏省双创计划 是否入选太湖人才计划 所获主
2、要荣誉或 重大成果 工作年限（年） 每年在 锡山 工作时间（月） 联系人姓名 联系人手机号码 联系人传真 联系人 Email 曾创办企业基本信息 序号 企业名称 担任何职务 所在地区 企业运行状况 1 2 3 曾就职于世界 500 强工作基本信息 序号 世界 500 强企业名称 世界 500 强企业工作起止时间 担任何职务 职务类型 1 至 2 至 3 至 已获知识产权情况 序号 知识产权类型 名称 授权国家 授权号 权利人 授权时间 1 2 3 核心技术成果名称 学习工作经历（高中起） 序号 起止时期 学校或工作单位 专业 职务职称 从事创业投资情况 序号 基金名称 基金规模(亿 ) 担任何
3、职务 工作起止时间 1 至 2 至 以往无锡市各类人才计划申报及资助情况 项目类型 申报年 份 是否为创 业者 是否为团队成 员 入围等 级 是否领取项目 启动资金 其它地区的人才计划申报情况 序号 人才计划名称 计划年度 人才计划地区 是否领取资助金额 人才计划资助额（万元） 1 2 3 以往工作成绩（重点反映创业经历与取得的重要成绩，限 3000 字） 二、核心团队人员信息 团队人员（股东或硕士以上公司重要成员，除股东外不超过 5 人） 博士人数 硕士人数 本科人数 其他学历人数 总计 序号 姓名 性别 出生年月 身份证或护照号码 最高学历 公司职务 核心团队人员信息（上表人员均需填写）
4、姓名 性别 出生年月 固定电话 手机号码 传真 Email 最高学历 最高学位 教育部国外学位认证书编号 所学专业 从事专业 现任企业职务 国籍 身份证号或护照号 境内毕业院校 留学国家 留学院校 是否入选国家千人计划 是否入选江苏省双创计划 工作年限（年） 每年在 锡山 工作时间（月） 曾创办企业基本信息 序号 企业名称 担任何职务 所在地区 企业运行状况 曾就职于 世界 500 强工作基本信息 序号 世界 500 强企业名称 世界 500 强企业工作起止时间 担任何职务 职务类型 已获知识产权情况 序号 知识产权类型 名称 授权国家 授权号 权利人 授权时间 核心技术成果名称 学习工作经历
5、（高中起） 序号 起止时期 学校或工作单位 专业 职务职称 从事创业投资情况 序号 基金名称 基金规模 (亿 ) 担任何职务 工作起止时间 以往无锡市各类人才计划申报及资助情况 项目类型 申报年 份 是否为创业 者 是否为团队成 员 入围等 级 是否领取项目启动 资金 其它地区的人才计划申报情况 序号 人才计划 名称 计划年度 人才计划地区 是否领取资助金额 人才计划资助额（万元） 以往工作成绩（重点反映创新、创业经历与取得的重要成绩，限 2000 字） 三、申报企业信息 企业名称 组织机构代码 企业成立日期 企业地址 注册资本 实收资本 验资报告出示日期 法定代表人 主营业务 主营产品名称 在职员工构成 博士人数 硕士人数 本科人数 大专及以下 总计人数 认缴注册资本明细情况 出资形式 团队出资（万元） 其中领军人才出资（万元） 货币出资 实物出资 知识产权出资 土地使用权出资 其他出资 认缴注册资本总额 (万元 ) 实收资本明细情况 出资形式 团队出资（万元） 其中领军人才出资（万元） 货币到位资本 实物到位资本 知识产权到位资本 土地使用权到位资本 其他到位资本 实收资本总额 (万元 )
