1、 药品零售企业 经营 许可和认证换证申请表 企业名称 (盖章 )： 联 系 人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 重庆市食品药品监督管理局制 填报说明 1、 本表由持证企业填报、填写内容应准确、完整，不得涂改。 2、 应附药品经营许可证、药品 GSP 证书原件及复印件、营业执照复印件，并加盖企业公章 ；法人代表身份证，企业负责人、质管负责人和药师身份证、学历、技术职称证、执业药师证、药师的劳动聘用合同（个人经营的药店，药师系本药店负责人的不提供劳动聘用合同，直营店须提供公司任职文件），其他从业人员的身份证、学历、资格证书的复印件，并加盖企业公章。 3、应附营业场所、仓库平面布置图及房屋产权
2、证、房屋租赁合同等复印件，并加盖企业公章。 4、药品经营场所及仓储的设施设备需附发票复印件。 5、如换证时需同时 变更药品经营许可证、 药品 GSP 证书 项目内容的，应同时填写变更申请，并附相关材料。 6、凡申请企业申报材料时，申请人不是法定代表人或负责人本人，企业应当提交授权委托书。 7、申报资料应统一使用 A4纸，标明目录及页码并装订成册。 药品零售企业换证审批表 承办 人员 核准 的内 容、 事项 企业名称 详细地址 连锁公司电话 零售企业电话 法定代表人 企业负责人 质量负责人 邮 编 经营方式 经济性质 经营范围 许可证编号 发证日期 有效期 自： 年 月 日至 年 月 日 以下内
3、容由食药监分局填写 审查 情况 承办人： 年 月 日 科室 意见 年 月 日 分管 领导 意见 年 月 日 局长 意见 年 月 日 打印 签字 打印人： 年 月 日 药品零售企业 换证基本情况 表 企业名称 隶属单位 药品许可证有效期 证号 GSP 认证证书 有效期 证号 经营地址 经营范围 经营方式 零售连锁门店 单体零售企业 药品经营面积 仓储面积 常温库 阴凉库 冷库 法定代表人 学历 执业药师 或技术职称 企业负责人 学历 执业药师 或技术职称 质量负责人 学历 执业药师 或技术职称 企业基本情况 本药店成立于 年， 现有员工 人，其中药学专业技术人员 名，药学大专人员 名，药学中专人
4、员 名，经过药监部门培训合格的持证上岗人员 名，体检合格人员 名；现经营品种约 种；质量管理制度 项；岗位职责 项，企业制度执行情况（很好 较好 一般），（有、无） 经营假劣药品情节和后果严重， （有、无）受处罚未结案，从业人员（全部、未）持证上岗、（全部、未）参加 年度继续教育培训、（全部、未）按规定每年健康体检。 申办人签字： 年 月 日 12 个月内有无经销假劣药品的问题 经销假劣药品问题的说明 从业人员基本情况表 岗位 姓名 性别 身份证号 学历 职称 执业资格 设施设备情况表 药品经营场所设施设备 仓库设施设备 质量管理制度目录 药品零售企业换证现场检查表 企业名称 申请日期 地 址 电 话 经营范围 药品经营面积 仓库面积 现 场 检 查 验 收 记 录 及 结 论 验收组签字： 年 月 日 企 业 意 见 负责人签字： 年 月 日 备注 存在问题记录表 序 号 存在问题 备注 企业负责人签字： 验收组负责人签字： 年 月 日 申报资料真实性 自 我 保 证 申 明 本单位根据中华人民共和国药品管理法和药品经营许可证管理办法等有关法律的规定，特申请换发药品经营许可证，并保证 所有填报内容及全部申报资料真实、有效。 连锁公司法定代表（委托人）签字：（公章） 药店（单体）负责人（私章） 年 月 日
