1、 1 艾滋病病毒感染儿童 基本生活费 申请审批表 填表日期： 年 月 日 黑龙江省 民政 局 印制 2 填 表 说 明 一、 本表一式 二份， 由申请人认真填写， 申请人、区（县）民政局各执一份。 二、 填写表格使用黑色炭素笔，用正楷字体填写。 三、 提供 感染儿童及其监护人身份证、户口簿等有效证件 的原件及二份复印件。 若感染儿童有残疾的，需提供残疾证。 四、 提供 感染儿童 2 寸免冠照片 2 张。 五、本表格应与 感染儿童生活费使用监管协议书 一并存档。 六、感染儿童生活费使用监管协议书由区县民政局参照黑龙江省散居孤儿生活费使用监管协议书样式，结合当地具体工作情况自行统一内容。 3 感染
2、儿童基本信息 姓 名 身份证号 照片 性 别 福利证号 出生日期 民 族 感染情况 受艾滋病影响 携带或感染艾滋病 残疾状况 无 有 残疾证号 残疾类型 残疾级别 工学情况 户籍状况 农业 非农业 户籍所在地 区（县） 街（镇） 路 号 室 现居住地 同上 区（县） 街（镇） 路 号 室 监护人及相关情况 监护人类型 父母（含父或母）个人（含祖父母、外祖父母、亲朋好友）单位（含街、镇，居、村委会）其他 关系 姓名 出生 日期 工作情况 / 工作单位 年收入（元） 联系电话 是否感染 艾滋病 监护单位情况 单位 名称 单位地址 单位 性质 联系人 联系电话 监护人承诺 1、本表中所列的内容及所提
3、供的全部证明材料均真实、有效，无虚假欺骗和隐瞒，如存在不实之处，愿意承担法律责任。 2、同意授权 户籍所在地的区（县）民政局调查与孩子相关的情况及材料。 3、本人将依法履行对 的监护职责和抚养义务，并接受有关部门的监督指导。 监护人签字或盖章： 日期： 4 区（县）民政局审核的情况 签字： 区（县）民政局 盖章 日期： 区（县）民政局审批意见 签字： 区（县）民政局 盖章 日期： 发放基本生活费相关信息 起领年月 开户行 开户人 银行账号 其他救助 低保 五保 城镇医保 新农合 其他 录入儿童福利信息系统的日期 停发基本生活费相关信息 停发年月 停发原因 监护人签字或盖章： 日期： 更新儿童福利信息 系统的日期
