1、1改良大骨瓣开颅术辅助选择性亚低温救治重型颅脑损伤的疗效对照研究沈家安，杨涛，权天龙， 陈仕明，金涛 扬帆 汪文清(陕西省安康市中心医院神经外科 陕西安康 725000)摘要 目的 探讨改良大骨瓣开颅术辅助选择性亚低温救治重型颅脑损伤的疗效。方法 将 268 例重型颅脑损伤病人随机分为 3 组：行改良大骨瓣开颅术辅助选择性亚低温治疗（联合治疗组）92 例；改良大骨瓣开颅术常规治疗（改良手术组）87 例；标准外伤大骨瓣开颅术常规治疗（标准手术组）89 例。根据 Glasgow 预后评分（GOS ）评价病人预后。结果 术后随访 16 个月，平均 3 个月。联合治疗组恢复良好率为 66%，与改良手术
2、组和标准手术组比较，具有显著性差异（p30ml 或伴同侧 硬膜外、硬膜下血肿、颅骨骨折，部分病人伴有脑肿胀。所有患者均因占位效应致中线结构移位10mm， 侧脑室、 脑室、鞍上池、 环池等均不同程度的受压变窄或消失、脑疝形成。均排除抗凝 剂、脑 血管病、血液病或瘤卒中导致的脑出血。凡伴有全身衰竭状态 、晚期 脑疝或伴有糖尿病，严重心、肾功能不全，小脑损伤并出血，不纳入本研究。将所有入 选病例随机分为 3 组 ：A 组（联合治疗组）、B 组（改良手术组）、 C 组（标准手术组）。A 组 92 例，其中男 56 例，女 36 例；平均年龄 43.69.8 岁。入院时单侧瞳孔散大 61 例，双侧瞳孔散
3、大 31 例；B 组 87 例，其中男 45 例，女 42 例；平均年龄 46.57.6 岁。入院 时单侧瞳孔散大 58 例，双侧瞳孔散大 29 例；C 组 89 例其中男 57 例，女 32 例。入院时单侧 瞳孔散大 56 例，双 侧瞳孔散大 33 例。 3 组患者性别、年龄、Glasgow 评分、 血肿 量比较，无显著性差异（P0.05），见表 1。表 1 3 组重型颅脑损伤患者一般资料比较性别 CT 检查血肿量/例 Glasgow 评分/例组别男 女 30-60ml 60-80ml 80ml 3-5 分 6-8 分 合计A 组 56 36 35 26 31 43 49 923B 组 45
4、 42 32 29 26 39 48 87C 组 57 32 30 31 28 44 45 89合计 158 110 97 86 85 126 142 2681.2 手术方法 ：3 组患者均在受伤后 0.512h 入院。距伤后 113h 在全麻下手术， 平均 4.5h。A组、B 组手术方法：皮瓣 设计均为额 、颞、顶问 号型切口，以耳屏前颧弓根中点为下极，向上绕 过耳廓向后上至顶结节，在顶 正中线旁开 6cm，向前至额部发际内12cm。 骨瓣：采用游离骨瓣；额外侧的钻孔位于额骨颧突的后分 ，颞骨钻孔紧贴颧弓根上缘耳屏前的前部（一般不要求将颧弓锯断 ），向后上 钻孔在顶结节处。咬除或用磨钻磨去外
5、侧蝶骨嵴，尽量向下咬除颞骨至中颅凹底外侧平面，使骨窗大小达到 8cm 12cm9cm 13cm。切开硬脑膜，清除血肿及失活的 脑组织后彻底止血。对于急性脑肿胀者，在脱水、 过度换气的同时，切除部分亚功能区（ 额极、颞极）脑组织；轻轻抬起颞叶底部，经中颅凹暴露小 脑幕切迹，在距岩骨嵴 23 cm 自内向外平行切开小脑幕 24cm。 取帽状腱膜做硬 脑膜修补、减张缝合扩大硬膜下腔。 取帽状腱膜做硬脑膜修补、减 张缝合。 留置脑温探头（21076A ）和颅内压探头；硬膜下、外留置引流管。严密缝合颞肌，逐层缝合 头皮各层。C 组手 术方法，即 标准外伤 大骨瓣开颅术：（1）手术 切口：手术切口开始于颧
6、弓上耳屏前 1cm，于耳廓上方向后上方延伸至 顶骨正中线，然后沿正中线向前至前额部发际下；（2）骨瓣：采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣旁开正中线矢状窦 23cm；骨窗大小12cm 15cm；（3）清除硬脑膜外血 肿；（4）切开硬脑膜：从 颞前部开始切开硬脑膜再做“”字弧形切开硬脑膜。硬脑膜切开后可以暴露额、 颞、 顶、前颅窝和中颅窝；（5）清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血； (6)缝合硬脑膜和手术切口。A 组术中用 20生理盐水反复冲洗血肿腔与硬膜下腔，使脑表温度降至 3335。B、C 两组术中均不作脑表降温处理。1.3.术后处理：A 组术后给予头置冰帽降温，模式 设定为 3335，颈部
7、放置冰块，维持 210 天；持续监测颅内压和脑温。对中枢性高热病人，配合应用冰毯降温。 B、C 两4组给予常规处理。对 3 组病人依据其呼吸节律和氧饱和度情况给予机械辅助呼吸；并给予脱水、降颅压、预防感染和并发症等。1.4 统计学处理： 数据采用计算机 SAS 软件进行统计学分析处理 ，计数资料用 X2检验。P0.05 为有统计学意义。2、结果 伤 后 随 访 1-6 个 月 ，平 均 3 个 月 .按 Glasgow 预 后 评 分 (GOS)判 断 疗 效 ，见 表 2。表 2 3 组重型颅脑损伤患者随访结果组别 恢复良好中残 重残 植物状态死亡 病死率（%）合计A 组 53 8 5 3
8、23 25 92B 组 38 11 7 6 25 29 87C 组 22 9 11 7 40 45 89合计 113 28 23 16 88 33 2683、讨论 重 型 颅 脑 损 伤 最 主 要 的 致 死 原 因 之 一 是 持 续 的 难 以 控 制 的 高 颅 压 ，继 而 形 成 脑疝 。因 此 ，分 秒 必 争 而 有 效 地 手 术 减 低 颅 内 压 是 其 基 本 原 则 ；早 诊 断 早 治 疗 ，救 治 的“黄 金 时 间 ”以 1h 为 宜 1。据 文 献 报 道 ，术 前 GCS 3 5 分 患 者 手 术 死 亡 率 超 过 60%，而 GCS 3 分 的 手 术
9、 死 亡 率 接 近 100%2。近 年 来 ，国 内 学 者 采 用 美 国 标 准 外 伤 大 骨 瓣开 颅 术 治 疗 重 型 颅 脑 损 伤 ，对 降 低 死 亡 率 起 到 了 较 好 的 治 疗 效 果 3。有 人 认 为 标 准外 伤 大 骨 瓣 开 颅 术 治 疗 重 型 颅 脑 损 伤 合 并 严 重 脑 挫 裂 伤 脑 水 肿 、恶 性 颅 内 高 压 病 人的 疗 效 优 于 常 规 颞 顶 瓣 开 颅 术 4。也 有 人 认 为 标 准 大 骨 瓣 手 术 虽 然 能 够 取 得 短 期 效果 ，但 不 能 改 善 患 者 长 期 预 后 5。作 者 采 用 改 良 大
10、 骨 瓣 开 颅 术 ，以 中 颅 凹 底 减 压 为 重 点 ,切 开 小 脑 幕 裂 孔 ，扩 大 修补 、减 张 缝 合 硬 脑 膜 ，同 时 在 术 中 及 术 后 辅 助 选 择 性 亚 低 温 治 疗 ，死 亡 率 、伤 残 率 明显 下 降 ，恢 复 良 好 率 明 显 提 高 ，减 少 了 重 残 和 植 物 生 存 ；改 善 了 预 后 、提 高 了 生 存 质量 。幕上脑挫裂伤或血肿、脑肿胀所致高颅压，易使 颞叶钩回突入脚间池内，形成小 脑幕切迹前疝。颞顶部脑挫裂 伤或血肿严重占位，可使海马回后部，舌回前部，胼胝体压部和扣带回后部等结构疝入环池和四叠体池内。继而压迫动眼神经
11、、大脑后动脉；同时使中轴纵向挤压，形成嵌顿 性脑疝及继发性脑干损伤(主要影响丘脑下部、中脑、 桥脑、甚至延髓) ，脑 脊液循环障碍等严重病理生理改变。因此、我 们认为快速有效的减低颅内压和早期使用呼吸机辅助呼吸、亚低温脑保护等综合治疗，是救治重型颅脑损伤成功的关键。本术式的优点在于 6：骨窗范围以切除颞骨，以中颅凹底减压为重点，有效地分散了幕上水平方向的横向压力；充分去除中颅底外侧的阻挡，解除疝入小脑幕切迹5内的脑组织对脑干的直接压迫。切开小脑幕裂孔，充分使中轴得到纵向减压，有利于脑疝复位 。能清楚显露前中颅窝，利于清除额颞顶及前中颅窝血肿与失活脑组织,有效降低 颅腔的 压力，解除了脑疝持续的
12、因素。解除了对丘脑、中脑、大 脑后动脉、动眼神经的压迫，疏通了环池及中脑导水管，消除了梗阻性脑积水的始动因素。 保留了顶部的颅骨。骨窗上缘距矢状线至少 5cm，骨窗外的大部分有颞肌保护，避免了头位高低之变动使颅内压失去均衡的状态及重要功能区脑组织的膨出 7,减少了由此而导致的头痛、头晕或癫痫的发生。避免了术后由于巨大骨瓣减压后，因外界大气 压力作用引起的一侧或双侧大脑半球塌陷萎缩，减少了脑穿通畸形和脑积水的发生率，改善病人的预后。切开小脑幕孔应在距岩骨嵴 23 cm 自内向外平行切开 24cm。术中应在直视下操作，GCS 3 分者部分病例可出 现急性脑肿胀，为 能充分暴露小脑幕切迹缘，切除部分
13、亚区（额极、颞极）脑组织作 为内减压，是很有必要的。改良大骨瓣开颅术能够有效地使脑疝复位，迅速解除脑干及周围结构（大脑后动脉，中脑导水管， 动眼神经）的压迫，为脑干自主神经功能恢复创造基础条件。脑选择性亚低温，可将脑温降至亚低温水平而体核温度不至过低。其方法较多，如头部冰帽法、股动脉分流法、股 颈静脉分流法、 脑表降温法 8等。我 们采用在术中脑表降温（用 20生理盐水冲洗血 肿腔与硬膜下腔）、 术 后头部冰帽降温，方法简便易行，有效实施了脑保护作用，降低了循环、血液等系 统并发 症。使早期局部 脑血流和脑水肿显著降低，促进了脑干自主神 经功能恢复。从而 显著降低死亡率、伤残率，改善了预后、提
14、高了患者生存质量。是救治重型颅脑损伤的一种有效方法。 参 考 文 献1刘敬业，张赛，只达石，等.2712 例急性颅脑损伤分析J. 中华神经外科杂志，1999，15（1）：20.2 Becker Dp, Gade GF，Miuer JD.Prognosis after head injuryM.Phla del phia , 1990, 2194 2229.3 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术J.中华神经外科杂志，1998，14: 381.4 江基尧，李维平，徐蔚，等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究J.中华神经外科杂志，2004， 20（1）:
15、37-40.5 Munch E，Homp，Schurerl，et al. management of serere traumatic brain iujury by decompressive craniectomy J .Neurosurgery 2000，47(2):315 323.6 沈家安，李东波，雷霆，等.去大骨瓣联合减压术救治重型特重型颅脑损伤合并脑疝的临床研究J.海南医学， 2004，15（6）：1314.67 谭翱，王有存.手术治疗特重型颅脑损伤并嵌顿性脑疝的临床观察J. 中国临床神经外科杂志,2004，9 （1） ：7879 .8 傅西安,徐蔚，冯忠堂.选择性低温脑保护方法研究进展J. 国际神经病学神经外科学杂志，2006， 33（4）：361362 .
