1、 重庆市科技企业孵化器 申 报 书 孵化器名称： 申报单位 ： (签章 ) 孵化器类型： 联 系 人： 联系电话 ： 填报日期 ： 重庆市科学技术委员会 2018 年 7 月制填 报 说 明 1填报应实事求是，认真填写，加盖公章，并报送电子版。 2申报书所列内容都要据实填写，简明扼要，外文名词同时用外文和中文表达，第一次出现时，外文名词要写全称和缩写，再出现同一词时可使用缩写。 3申报单位在孵企业情况表包括在孵企业和在孵项目，在孵项目无需填写法人代码和注册资金。 4申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。 5申报书由申报单位填制后 ， 经所在区县（自
2、治县）科技行政主管部门或市级主管部门审 查并加盖公章后， 一式 3 份 （含电子版） ，装订成册报 市科委 平台处 。申报书一律要求用 A4 纸张打印，否则不予受理。 6所有申报材料恕不退还，请注意留底。 7孵化器类型包括 ： 综合 型 孵化器、专业 型 孵化器。 申报单位基本情况表 孵化器名称： 运营机构名称 ： 法人代表 年龄 学位 职称 运营机构 性质 1.事业单位 2.国有企业 3.民营企业 4.其他 运营机构是否具有独立法人资格 1.是 2.否 法人代码 注册时间 : 年 月 日 注册资金 : 万元 注册地址： 孵化器类型 ： 1.综合 2.专业 孵化器建设总投资 ： 万元，其中 ，
3、 政府投资： 万元 孵化器运营 场地 ： 1. 2. 3. 以上场地的运营主体是否为同一法人： 1.是 2.否 孵化器场地 总 面积： 平方米 其中 ， 在孵企业使用场地面积（含公共服务场地）占比： % 在孵企业 使用面积 ： 平方米 公共服务 场地面积 ： 平方米 孵化器管理人员 数 ： 人 其中 ，大专以上学历占比： % 受过专业培训人员 占比： % 博士： 人 硕士： 人 本科： 人 大专： 人 受过专业培训 人员数 ： 人 在孵企业数： 个 产业集聚度（限专业型孵化器填 写 ）： % 进入 重庆市 科技型企业信息管理系统的企业（含毕业企业）数 : 个 在孵企业从业人员 数 ： 人 其中
4、大专以上人员数： 人 在孵企业承担科技计划项目： 个 其中 ， 国家级科技计划项目数： 个 在孵企业 拥有知识产权 数： 个 其中专利 权 ： 个 联 系 人 固定 电话 移动电话 邮 编 E-mail 传 真 通讯地址 孵化器定位与特色业务 简介 （ 800 字 以内 ）： 申报单位承诺： (1)申报书内容属实。若填报失实和违反规定，本单位将承担全部责任。 (2)按要求向市科委报送统计 数据及 其他 相关 材料 。 。 单位负责人 (签章 ) 单位 (签章 ) 年 月 日 推荐单位 意见： 单位 (签章 ) 年 月 日 基本情况提纲 一、总体概况 二、运行机制 包括 领导团队、 机构 设置
5、、 人员构成、 管理制度等。 三、服务能力 包括具备的软硬件核心服务能力、对在孵企业开展的公共 服务。 （专业型孵化器应重点介绍具备的专业技术条件和服务能力） 四、孵化绩效 包括引进 在孵企业 情况 、企业入驻后的成长情况、 2 个以上的典型孵化案例、经济效益和社会效益等。 五、所在 区县（自治县） 政府的支持情况 包括政策、项目等。 六、下一阶段的发展思路、目标及措施 附件： 1.申报单位营业执照、章程及组织机构代码证复印件；地方有关编制机构批准设立孵化器的批复复印件。 2.孵化场地的产权证明 (或租赁合同 )的复印件，包括属自有孵化场地提供产权证明复印件；属受托管理孵化场地的提供对方产权证
6、明复印件并提供双方协议证明复印件；属租赁孵化场地的提供租赁合同复印件。 3.申报单位与 合作的中介服务机构（包括法律事务所、会计事务所、咨询机构和风险投资机构等金融机构）签署的为在孵企业服务的合作协议复印件 。 4.申报单位 管理人员 情况表，及其学历学位证书复印件、接受专业培训有关证明复印件 。 5.申报单位现有孵化场地情况表。 6.毕业企业一览表。 7.在孵企业一览表。 8.在孵企业情况表 （需 在孵 企业 加 盖鲜章， 并 提供 企业 营业执照复印件） 。 9.其他相关证明材料复印件。 申报单位管理人员情况表 序号 姓名 年龄 职称 职务 学历 学位 是否受过 专业 培训 申报单位现有孵
7、化场地情况表 序号 孵化楼名称 详细地点 启用时间 在孵 企业(家 ) 进驻率 ( ) 孵化楼面积(m2) 其中 (m2) 产权情况 复核情况 (申报单位 不填 ) 在孵企业用 公共服务用 办公用 其他 自有产权 受托管理 租赁 其他 1 2 3 4 5 合计 毕业企业一览表 序号 企业名称 入驻时间（ 年 月） 毕业时间（ 年 月） 研究、开发、生产的主营项目（产品） 拥有自主 知识产权数 2016,2017年营业收入合计（万元） 获得投融资金额（万元） 是否 进入重庆市科技型企业信息 管理系统 是否 被兼并、收购或在国内外资本市场上市 在孵企业一览表 序号 企业名称 注册时间 （ 年 月） 注册资金（万元） 注册地址 入驻时间（ 年 月） 研究、开发、生产的主营项目（产品） 使用孵化场地面积（平方米） 上年度营业收入（万元） 企业从业人员数 大专以上学历人 员 数 拥有自主知识产权数 是否进入重庆市科技型企业信息管理系统
