1、普通感冒，俗称伤风、医学上称为急性鼻炎或上呼吸道感染，它的主要特征是病原体复杂多样，多种病毒、支原体和少数细菌都可以引起感冒，仅主要病原鼻病毒就有 100 多型.像这样的情况，怎么能做相应的疫苗呢 那么我们知道，春秋季节会接种流感疫苗，又是怎么回事呢？ 流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，病原体为甲、乙、丙三型流行性感冒病毒，通过飞沫传播，临床上有急起高热、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短，有自限性，中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎。流感病毒、尤以甲型，极易变异，往往造成暴发、流行或大流行 自本世纪以来已有五次世界性大流行的纪载，分别发生于1900、1918、1
2、957、1968 和 1977 年，其中以 1918 年的一次流行最为严重，死亡人数达 2000 万之多。 药苗预防 流感疫苗可分为减毒活疫苗和灭活疫苗两种，接种后在血清和分泌中出现抗血凝素抗体和抗神经氨酸酶抗体或 T 细胞细胞毒反应，前二者能阻止病毒入侵，后者可降低疾病的严重度和加速复原。减毒活疫苗经鼻喷入后使局部产生抗体，阻止病毒吸附，接种后半年至 1 年左右可预防同型流感的作用，发病率可降低 50%70% 。灭活疫苗采用三价疫苗皮下注射法，在中、小流行中对重点人群使用。 疫苗是将病原微生物（如细菌、立克次氏体、病毒等）及其代谢产物，经过人工减毒、灭活或利用基因工程等方法制成的用于预防传染
3、病的自动免疫制剂。疫苗保留了病原菌刺激动物体免疫系统的特性。当动物体接触到这种不具伤害力的病原菌后，免疫系统便会产生一定的保护物质，如免疫激素、活性生理物质、特殊抗体等；当动物再次接触到这种病原菌时，动物体的免疫系统便会依循其原有的记忆，制造更多的保护物质来阻止病原菌的伤害。 疫苗的发现可谓是人类发展史上意见具有里程碑意义的事件。因为从某种意义上来说人类繁衍生息的历史就是人类不断同疾病和自然灾害斗争的历史，控制传染性疾病最主要的手段就是预防，而接种疫苗被认为是最行之有效的措施。而事实证明也是如此，威胁人类几百年的天花病毒在牛痘疫苗出现后便被彻底消灭了，迎来了人类用疫苗迎战病毒的第一个胜利，也更
4、加坚信疫苗对控制和消灭传染性疾病的作用。此后 200 年间疫苗家族不断扩大发展，目前用于人类疾病防治的疫苗有 20 多种，根据技术特点分为传统疫苗和新型疫苗。传统疫苗主要包括减毒活疫苗和灭活疫苗，新型疫苗则以基因疫苗为主。 生物制品，是指用微生物或其毒素、酶，人或动物的血清、细胞等制备的供预防、诊断和治疗用的制剂。预防接种用的生物制品包括疫苗、菌苗和类毒素。其中，由细菌制成的为菌苗；由病毒、立克次体、螺旋体制成的为疫苗，有时也统称为疫苗。【疾病概述】流行性感冒（influenza.简称流感）是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，病原体为甲、乙、丙三型流行性感冒病毒，通过飞沫传播，临床上有急起高热
5、、乏力、全身肌肉酸痛和轻度呼吸道症状，病程短，有自限性，中年人和伴有慢性呼吸道疾病或心脏病患者易并发肺炎。流感病毒、尤以甲型，极易变异，往往造成暴发、流行或大流行。自本世纪以来已有五次世界性大流行的纪载，分别发生于1900、1918、1957、1968 和 1977 年，其中以 1918 年的一次流行最为严重，死亡人数达 2000 万之多。我国从 1953 年至 1976 年已有 12 次中等或中等以上的流感流行，每次流行均由甲型流感病毒所引起。进入 80 年代以后流感的疫情以散发与小暴发为主，没有明显的流行发生。 【疾病诊断】当流感流行时诊断较易，可根据：接触史和集体发病史；典型的症状和体征
6、。散发病例则不易诊断，如单位在短期内出现较多的上呼吸道感染患者，则应考虑流感的可能，应作进一步检查，予以确定。本病应与下列疾病相鉴别。 【治疗措施】流感患者应及早卧床休息，多饮水、防止继发感染。高热与身痛较重者可用镇痛退热药，但应防止出汗较多所致的虚脱，在儿童中禁用阿司匹林，防止 Reyes 综合征的发生。干咳者可用咳必清，棕色合剂或可待因。高热、中毒症状较重者，应于以输液与物理降温，密切观察病情，及时处理并发症，如有继发细菌感染时，针对病原菌及早使用适宜的抗菌药物。中药如感冒冲剂、板蓝根冲剂在发病最初 12 天使用，可减轻症状，但无抗病毒作用。 老年流感患者或养老院人员应在发病的最初 12
7、天内给于金刚烷胺盐或金刚乙胺，能减轻症状，缩短病程，起治疗作用。金刚烷胺成人剂量为每日 100200mg，分 2 次服用，儿童为每日 4.48.8mg/kg ，分2 次服用，疗程为 57 天，一般无副作用，但须注意胃肠道和神经系统反应，如过度兴奋、言语含糊、震颤、失眠、头昏、乏力、情绪障碍、共济失调等，金刚乙胺的副反应比金刚烷胺要少。肾功能衰退或/与阴离子药物（如 Triameterins）的相互作用会抵制肾小管分泌金刚烷胺，故 65 岁以上，肾功能衰退的老年患者应减少剂量，注意副反应。在经金刚烷胺或金刚乙胺治疗病人中约 30%可分离到耐药毒株，而在接受预防的密切接触者中则较少分离到。这些耐药
8、株最早可在治疗期的 23 天内出现，经实验室多次传代后这些耐药株仍能保留其耐药性，有遗传上的稳定性。在家庭和养老院的流行过程时可见到这些耐药株能在病人中传播，经药物预防的接触者仍能产生典型流感症状，值得注意。 【疾病原因】流感病毒属正粘病毒科，系 RNA 病毒，病毒颗粒呈球形或细长形，直径为 80120nm，有一层脂质囊膜，膜上有糖蛋白纤突，是由血凝素（H）和神经氨酸酶（N）所构成（图 11-5），均具有抗原性。血凝素促使病毒吸附到细胞上，故其抗体能中和病毒，免疫学上起主要作用；神经氨酸酶作用点在于细胞释放病毒，故其抗体不能中和病毒，但能限制病毒释放，缩短感染过程。 流感病毒的核酸是 8 个片
9、段的单股 RNA，核蛋白质上有特异性，可用补体结合试验将其区分为甲、乙、丙三型。抗核蛋白质的抗体对病毒感染无保护作用。除核蛋白质外，核心内还有三个多聚酶蛋白（P1、P2、P3），其性质不明。核心外有膜蛋白（M1、M2）和脂质囊膜包围。 甲型流感病毒变异是常见的自然现象，主要是血凝素（H）和神经氨酸酶（N）的变异。血凝素有H1、 H2、H3，而神经氨酸酶仅有 N1、N2 ，有时只有一种抗原发生变异，有时两种抗原同时发生变异，例如 19461957 年的甲型流行株为（ H1N1），19571968 年的流行株为（H2N2）。1968 年 7 月香港发生的一次流感流行是由甲（H3N2）毒株引起，自
10、1972 年以来历次流感流行均由甲型（H3N2 ）所致，与以往的流行株相比，抗原特性仅有细微变化，但均属（H3N2）株。自 1976 年以来旧株（H1N1 ）又起，称为“俄国株” （H1N1），在年轻人中（尤其是学生）引起流行。甲型流感病毒的变异，系由于两株不同毒株同时感染单个细胞，造成病毒基因重新组合，使血凝素或/与神经氨酸酶同时发生变化，导致新型的出现，称为抗原性转变（antigenic shift），例如在人群中流行株的血凝素基因与鸟型流感病毒基因重新组合；另一种称为抗原性漂流（antigenic drift），由于在免疫系统压力下流感病素通过变异与选择而成的流行株，主要的改变在血凝素上
11、氨基酸的替代，1968 年以来的 HN 各流行株都是如此。 Webster RG 等 1993 年报导：根据 8 株甲型流感病毒 RNA 片段的核苷酸序列种素分析，人类宿主的甲型流感病毒来自鸟类流感病毒基因库。作者对意大利猪群中循环的经典 H1N1 株、鸟型 H1N1 株和人类株进行种系分析发现基因重组是在欧洲猪群中鸟类与人类病毒间进行。作者认为欧洲猪可能作为人类与鸟类宿主的流感病毒基因重新组合的混合场所，因此提出下一次世界大流行可能从欧洲开始。 【发病机理】带有流感病毒颗粒的飞沫（直径一般小于 10m）吸入呼吸道后，病毒的神经氨基酸酶破坏神经氨酸，使粘蛋白水解，糖蛋白受体暴露，糖蛋白受体乃与
12、血凝素（含糖蛋白成分）结合，这是一种专一性吸附。具特异性，它能被血凝素抗体所抵制。在人的呼吸道分泌物中有一种可溶性粘液蛋白，也具有流感病毒受体也能结合血凝素，从而抵制病毒侵入细胞，但只有在流感症状出现后，呼吸道粘液分泌增多时，才有一定的防护作用。病毒穿入细胞时，其包膜丢失在细胞外。在感染早期，流感病毒 RNA 被转运到细胞核内，在病毒转录酶和细胞 RNA 多聚酶的参与下，病毒 RNA 被转录完成后，形成互补 RNA 及病毒 RNA 合成的换板。互补 RNA 迅速与核蛋白体结合，构成信息 RNA，在复制酶的参与下复制出病毒 RNA，再移行到细胞质中参加装配。核蛋白在细胞襞内合成后，很快转移到细胞
13、核，与病毒 RNA 结合成核成熟前，各种病毒成份已结合在细胞表面，最后的装配称为芽生，局部的细胞膜向外隆起，包围住结合在细胞膜上的核衣壳，成为新合成的有感染性的病毒体。此时神经氨酸酶可水解细胞表面的糖蛋白，释放 N-乙酰神经氨酸，促使复制病毒由细胞释放散感染到附近细胞，并使大量呼吸道貌岸然纤毛上皮细胞受染，变性、坏死和脱落，产生炎症反应，临床上可出现发热、肌肉痛和白细胞减低等全身毒血症样反应，但不发生病毒血症。 单纯碱型流感的病理变化主要是呼吸道纤毛上皮细胞膜变性、坏死和脱落，起病 45 天后，基底细胞层开始增生，形成未分化的上皮细胞，2 周后纤毛上皮细胞重新出现和修复。流感病毒肺炎型则有肺脏
14、充血和水肿，切面呈暗红色，气管和支气管内有血性分泌物，粘膜下层有灶性出血、水肿和细胞浸润，肺泡腔内含有纤维蛋白和渗出液，呈现浆液性出血性支气管肺炎，应用荧光抗体技术可检出流感病毒。若合并金黄色葡萄球菌感染，则肺炎呈片状实变或有脓肿形成，易发生脓胸、气胸。如并发肺炎球菌感染，可呈大叶或小叶实变。继发链球菌、肺炎杆菌感染时，则多表现为间质性肺炎。 【流行病学】本病的流行特点是：突然发病、发病率高、迅速蔓延、流行过程短但能多次反复。 （一）传染原 病人是主要传染源，自潜伏期末即可传染，病初 23 日传染性最强，体温正常后很少带毒，排毒时间可长达病后 7 天。病毒存在于病人的鼻涕、口涎、痰液中，并随咳
15、嗽、喷嚏排出体外。由于部分免疫，感染后可不发病，成为隐性感染。带毒时间虽短，但在人群中易引起传播，迄今尚未证实有长期带毒者。 （二）传播途径 主要通过空气飞沫传播，病毒存在于病人或隐性感染者的呼吸道分泌物中，通过说话、咳嗽或喷嚏等方式散播至空气中，并保持 30 分钟，易感者吸入后即能感染。传播速度取决于人群的拥挤程度。通过污染食具或玩具的接触，也可起传播作用。 （三）易感人群 人群对流感病毒普遍易感，与年龄、性别、职业等都无关。抗体于感染后 1 周出现，23 周达高峰，12 个月后开始下降， 1 年左右降至最低水平，抗体存在于血液和鼻分泌物中，但鼻分泌物的抗体仅为血液中的 5%左右。流感病毒三
16、个型别之间无交叉免疫，感染后免疫维持时间不长，据现场观察，感染 5 个月后虽血中有抗体存在，但仍能再资助感染同一型病毒。呼吸道产生分泌型抗体，能阻止病毒的侵入，但当局部粘膜上皮细胞脱落后，即失去其保护作用，故局部抗体比血液中抗体更为重要。 【临床表现】本病的潜伏期一般为 13 日（数小时至 4 天）。临床上可有急起高热，全身症状较重而呼吸道症状并不严重，表现为畏寒、发热、头痛、乏力、全身酸痛等。体温可达 3940oC ，一般持续 23 天后渐退。全身症状逐渐好转，但鼻塞、流涕、咽痛、干咳等上呼吸道症状较显著，少数患者可有鼻衄、食欲不振、恶心、便秘或腹泻等轻度胃肠道症状。体检病人呈急病容，面颊潮
17、红，眼结膜轻度充血和眼球压痛，咽充血，口腔粘膜可有疱疹，肺部听诊仅有粗糙呼吸，偶闻胸膜摩擦音。症状消失后，仍感软弱无力，精神较差，体力恢复缓慢。 （一）肺部并发症 可有以下三种类型 1.原发性病毒性肺炎 本病较少见，是 19181919 年大流行时主要原因。多见于原有心、肺疾患者（特别是风湿性心脏病、二尖瓣狭窄患者）或孕妇。肺部病变以浆液性出血性支气管肺炎为主，有红细胞外渗、纤维渗出物和透明膜形成。临床上有高热持续不退、气急、紫绀、陈咳、咯血等症状，体检发现双肺呼吸音低，满布哮鸣音，但无实变体征。病程可长达 34 周，血白细胞计数低，中性粒细胞减少。X 线检查双侧肺部呈散在性絮状阴影。患者可因
18、心力衰竭或周围循环衰竭而死亡。痰与血培养均无效，病死率较高。2.继发性细菌性肺炎 以单纯型流感起病，24 日后病情加重，加度增高并有寒战，全身中毒症状明显，咳嗽增剧，咳脓痰，伴有胸痛。体检可见患者呼吸困难，紫绀，肺部满布罗音，有实变或局灶性肺炎征。白细胞和中性粒细胞显著增高，流感病毒不易分离，但在痰液中能找到致病菌，以金黄色葡萄球菌、肺炎球菌和嗜血杆菌为多见。 3.病毒与细菌混合性肺炎 流感病毒与细菌性肺炎同时并存，起病急，高热持续不退，病情较重，可呈支气管肺炎或大叶性肺炎，除流感抗体上升外，也可找到病原菌。 （二）肺外并发症 1.Reyes 综合征 系甲型和乙型流感的肝脏、神经系统并发症，也
19、可见于带状疱疹病毒感染。本病限于216 岁的儿童，因与流感有关，可呈暴发流行。临床上在急性呼吸道感染退数日后出现恶心、呕吐、继而嗜睡、昏迷、惊厥等神经系统症状，有肝肿大，但无黄疸，脑脊液检查正常，无脑炎征，血氨增高，肝功能轻度损害，病理变化脑部仅有脑水肿和缺氧性神经细胞退行性变，肝细胞有脂肪浸润。病因不明，近年来认为与服用阿司匹林有关。 2. 中毒性休克综合征 多在流感后出现，伴有呼吸衰竭，胸片可显示成人呼吸窘迫综合征，但肺炎病变不明显。血液中可有流感抗体上升，气管分泌物可找到致病菌，以金黄色葡萄球菌为多见。 3.横纹肌肌溶（Rhabdomyolysis） 系局部或全身骨骼肌坏死，表现为肌痛和
20、肌弱，血清肌酸磷酸酶升高（creatine phosphokinase）和电解质混乱，可有急性肾功能衰竭。 【辅助检查】（一）血象 白细胞总数减少，淋巴细胞相对增加，嗜酸粒细胞消失。合并细菌性感染时，白细胞总数和中性粒细胞增多。 （二）免疫荧光或免疫酶染法检测抗原 取患者鼻洗液中粘膜上皮细胞的涂征标本，用荧光或酶标记的流感病毒免疫血清染色检出抗原，出结果快、灵敏度高，有助于早期诊断。如应用单克隆抗体检测抗原则能鉴定甲、乙、丙型流感。 （三）多聚酶链反应（PCR）测定流感病毒 RNA 它可直接从患者分泌物中检测病毒 RNA，是个直接、快速、敏感的方法。目前改进应用 PCR-酶梁（PCR-EIA）
21、直接检测流感病毒 RNA，它比病毒培养敏感得多，且快速、直接进行测定。 （四）病毒分离 将急性期病人的含漱液接种于鸡胚羊膜囊或尿囊液中，进行病毒分离。 （五）血清学检查 应用血凝抵制试验。补体结合试验等测定急性期和恢复期血清中的抗体，如有 4 倍以上增长，则为阳性。应用中和免疫酶试验测定中和滴度，可检测中和抗体，这些都有助于回顾性诊断和流行病学调查。 【诊断检查】（一）呼吸道感染 起病较缓慢，症状较轻，无明显中毒症状。血清学和免疫荧光等检验可明确诊断。 （二）流行性脑脊膜脑炎（流脑） 流脑早期症状往往类似流感，但流脑有明显的季节性，儿童多见。早期有剧烈头痛、脑膜刺激症状、瘀点、口唇疱疹等均可与
22、流感相鉴别。脑脊液检查可明确诊断。 （三）军团病 本病多见于夏秋季，临床上表现为重型肺炎，白细胞总数增高，并有肝、肾合并症，但轻型病例类似流感。红霉素、利福平和庆大霉素等抗生素对本病有效，确诊有助于病原学检查。 （四）支原体肺炎 支原体肺炎与原发性病毒性肺炎的 X 线表现相似，但前者的病情较轻，冷凝集试验和MG 链球菌凝集试验可呈阳性。 【疾病预防】（一）早期发现和迅速诊断流感 及时报告、隔离和治疗患者，凡遇以下情况，应疑有本病流行，及时上报疫情：门诊上呼吸道感染病人连续三天持续增加，并有直线上升趋势；连续出现临床典型流感病例；有发热感冒病人 2 例以上的家庭连续增多。遇上述情况，应采取措施，
23、早期就地隔离，采集急性期患者标本进行病毒分离和抗原检测，以早期确诊和早期治疗，减少传播，降低发病率，控制流行。在流行期间应减少大型集会和集体活动，接触者应戴口罩。 （二）药物预防 金刚脘胺与金刚乙胺预防甲型流感有一定效果，乙型流感则无效，因此，在流行早期必须及时确定流行株的型别，对无保护的人群和养老院人员进行药物预防。也可试用中草药预防。 （三）药苗预防 流感疫苗可分为减毒活疫苗和灭活疫苗两种，接种后在血清和分泌中出现抗血凝素抗体和抗神经氨酸酶抗体或 T 细胞细胞毒反应，前二者能阻止病毒入侵，后者可降低疾病的严重度和加速复原。减毒活疫苗经鼻喷入后使局部产生抗体，阻止病毒吸附，接种后半年至 1
24、年左右可预防同型流感的作用，发病率可降低 50%70%。灭活疫苗采用三价疫苗皮下注射法，在中、小流行中对重点人群使用。 老人、孕妇、婴幼儿、患有慢性心、肺、肾等疾患及过敏体质者，不予接种。灭活疫苗采用皮下注射，副作用小，因大量制备较困难，仅用于减毒活疫苗禁忌证者；每次剂量：成人 1ml，学龄前儿童 0.2ml，学龄儿童0.5ml。由于流感病毒经常变异，疫苗使用中的主要问题是毒种的选择，制造疫苗的毒株力求接近流行株，根据美国 CDC 实施免疫专家委员会的推荐，1994 1995 年度的三价流感疫苗包括 A/德克斯/36/1（H1N1）、A/山东/9/93（H3N2）和 B/巴拿马 /45/90（乙型）三种毒株为宜。老年人除应用流感疫苗外，还应接种肺炎球菌菌苗，以防止下呼吸道并发症。Mader R 等曾报导 3 例接种流感疫苗后发生系统性脉管炎，虽属少见，但大范围接种应注意。
