1、 补办药品经营许可证（零售） 申 报 资 料 申报单位： 南岸区 XXX 药店 申报时间： 201X 年 X 月 X 日 补办资料填报说明 1、资料标准：申报材料用 A4纸打印，按照申报材料目录顺序装订成册。 2、在重庆市食品药品监督管理局任一指定媒体“重庆日报、重庆晨报、重庆晚报、重庆商报、重庆时报”上登载遗失声明。登载遗失声明之日起满 1个月后向分局申请补办。 补办申报资料目录 1、药品经营许可 证（零售）补办申请书 2、药品经营许可证（零售）补办审批表 3、 申请人身份证复印件。申请人不是法定代表人本人的，应当提交企业授权委托书。 4、药品经营许可证（零售）正、副本复印件 5、企业营业执
2、照复印件 6、企业在报刊上登载的 遗失 声明材料 7、申报资料真实性自我保证声明 药品经营许可证（零售） 补办申请书 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局： 根据国务院 药品管理法 以及国家食品药品监督管理局 药品管理法实施条例 、 药品经营许可证管理办法的规定，我单位 药品经营许可证（零售）不慎遗失，特申请补发药品经营许可证（零售），请审查批准。 企业名称：南岸区 XXX 药店 法定代表人（签字）：林 XX 201X 年 X 月 X 日 药品经营许可证（零售）补办审批表 企业名称 南岸区 XXX 药店 许可证号 渝 CXXXXXXX 注册地址 重庆市南岸区江溪路XXX 号 经营方式 单体药店
3、仓库地址 无 法人代表 林 XX 企业负责人 张 XX 质量负责人 张 XX 经营范围 化学药制剂、抗生素、中成药、中药材 药品经营许可证有效期至 : 20XX 年 X 月 X 日 电话 138XXXXXXXX 遗失原因和登报声明时间 : 因保管不善，我店药品经营许可证正副本遗失，于 20XX.X.X 日登报公告遗失，特此申请补发。 20XX年 X 月 X 日 (盖章 ) 办理人员意见 : 年 月 日 科长意见 : 年 月 日 申 报 资 料 真 实 性 自 我 保 证 申 明 本单位根据 药品管理法 和 药品管理法实施条例 、药品经营许可证管理办法 的规定，特申请 药品经营许可证 （零售） 补办，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，并承担相关法律责任。 法定代表人 林 XX 20XX 年 X 月 X 日
