病 残儿童医学鉴定表 市病残儿鉴定 年第 号 县（ 市 ）： 病残儿童姓名： 填表时间 : 年 月 日 辽宁省卫生和计划生育委员会印制 病残儿姓名 性别 出生年月 年 月 日 照 片 （二寸） 加盖公章 父亲姓名 职业 出生年月 年 月 日 工作单位 父亲姓名 职业 出生年月 年 月 日 工作单位 公司 家 庭 住址 县（市 区）乡（镇街道（村）号 村委会（居 委会或单 位）意见 经办人： （公章） 年 月 日 乡（镇、街）计生办意见 经办人： （公章） 年 月 日 县（市、区）卫生计生办 意见 负责 人 ： 经办人： （公章） 年 月 日 家系 调查 情况 调查人：（签字） 年 月 日 医 学 鉴 定 记 录 病史（妊娠史、分娩史、病儿发育及患病史等） 实验室检查及特殊检查项目（后附检查报告单） （由鉴定组填写） 诊 断 及 鉴 定 意 见 鉴定诊断： 鉴定结论： 参加鉴定专家签名： 鉴定组长签名： （鉴定专用章） 年 月 日 市级 卫生 计生 行政 部门 意见 分管领导 (签字 ) （公章） 年 月 日
