1、对患者出院指导与随访工作的管理制度与要求第一条 为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访、预约制度。第二条 随访范围：凡在我科住院后的患者均需进行出院后随访。第三条 职责：各病区负责对本病区出院后的患者进行出院随访。随访责任人：实行主管医生和住院医院开展随访工作，以“谁主治、谁负责”的原则。第四条 随访时间与频次：原则上一般病人一周、慢性病人二周、肿瘤病人三周。第五条 随访方式包括电话随访、接受咨询、家庭随访等。第六条 随访的内容包括：了解患者出院后的治疗
2、效果、病情变化和恢复情况、如何康复、何时回院复诊等。随访后应做好登记。第七条 临床医生应认真完整书写出院记录，并保证信息准确。复诊时间应根据病情和治疗需要而定。第八条 随访时，随访医院应仔细听取患者或家属意见，诚恳接受批评，采纳合理化建议，做好随访记录。第九条 随访中，对患者的询问、意见，如不能当即答复，应告知相关科室的电话号码或帮助预约专家。第十节 随访后对患者再次提出的意见、要求、建议、投诉，及时逐条整理综合，与相关部门进行反馈，并有处理意见和处理结果。第十一条 当患者有无理言行时应尽量容忍，耐心说服，晓之以理、动之以情，不以恶眼相待，更不允许与患者发生争执。对患者出院指导与随访工作的管理
3、制度与要求1、病人常规出院时经主管医师于出院当日上午 10:00 前下达临 时医嘱，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，整理病历，核 算住院各项处置治疗项目后将出院证交出院处。2、病人接到通知后到出院处结账，并将结账单据交科护士长或 办公室护士，值班护士清点床单位物品无误后，方可出院。3、若病情不宜出院，病人及家属要求出院者，医务人员应进行 劝阻；劝阻无效者，报科主任同意，由病人或家属在病历上签署 “自动出院”并签名，可按“自动出院”处理。4、应出院而不愿出院或不按时出院者，应做好解释工作，动员 病人按时离院。 5、对出院病人护士要做好出院指导，征询病人需求，必要时请 病人留下电话或地址，以便
4、定期随访。附：出院流程：1、主管医师提前一天开出院医嘱；并填写出院诊断证明书；开 出院带药处方。 2、主班护士通知临床班护士。 3、 临床班护士将出院带药医嘱录入后， 由主班护士到药房取药， 待患者出示出院证后与患者或家属一起清点无误， 将药交给患者 或家属并在领药单上签字。4、患者结清住院账目后，将出院证交给主班护士，以示将住院 账目结清。5、由医生将长期医嘱停止在出院当日上午 8am，护士核对并签 字或盖章，给护士将医嘱内容录入，护士停止各种治疗。 6、责任护士到患者床前做出院指导， 讲解办理出院手续的程序。 7、患者出示出院证后，护士将出院诊断证明书、出院带药交给 患者或家属并签字。8、
5、患者离开病房后，临床护士做好床单位的终末消毒处理。 9、主班护士在体温单上注明出院时间，将病历整理好放于出院 病历抽屉中，撤下一览表患者名卡。10、按要求填写交班报告及日报统计表。出院指导：首先祝贺您病情稳定出院。 感谢您在住院期间对我们工作的支持 和理解，希望您提出宝贵意见以协助我们改进工作。 您的出院诊断为类风湿关节炎/强制性脊柱炎/系统性红斑狼疮/ 肌炎/皮肌炎/干燥综合症病，可迁延多年，急性发作与缓解交替 出现，它是一种自身免疫性疾病。此种疾病目前有大部分结局良 好，仅有少部分遗留关节畸形、关节肿胀、关节疼痛、腰背痛、 夜间腰背痛/皮损红斑/肌肉疼痛/口干、眼干，在治疗护理下控 制病情
6、发展，使其趋于稳定。但在各种诱因作用下仍可复发；如治疗护理得当，大多数病人能正常生活。现将有关保健知识做一 介绍。 1、保持心情舒畅及乐观情绪，对慢性疾病的治疗树立信心，积 极配合，坚持各种治疗，避免情绪波动及各种精神刺激。2、保持规律的生活方式，病人要有充分休息和睡眠时间；同时 注意劳逸结合，休息时维持正常关节功能位置，以防发生关节的 变形；热水浴、热敷可减轻关节疼痛。活动要以患者能承受为限 度。坚持日常生活尽可能自理，经常进行关节功能锻炼，以保持 关节原有的活动度及恢复体力，防止肌肉萎缩。3、应注意非甾体类抗炎药物， 激素类， 免疫抑制剂类的副作用。4、遵医嘱服药，不要擅自减量、停药、加药
7、。 5、预防感冒及各种感染。6、饮食上应注意，本病为慢性疾病，故应补充高蛋白、高维生 素及营养丰富的食物。7、出院后定期门诊复查，随时了解病情变化情况。随访制度1 建立出院病人住院信息登记电子档案，内容应包括：姓名、年 龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊 断和随访情况等内容， 填写人由病人本次住院期间的主管医师负 责填写。2、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访 范围。3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等， 随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复 情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化 后的处置意见
8、等专业技术性指导、 开展患者教育的相关内容告知 和宣讲。4、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定， 治疗用药副作用较 大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗 的慢性病人或疾病恢复慢的病人出院 24 周内应随访一次， 此后 至少三个月随访一次。5、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住 院期间的主管医师负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主 管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。 并根据随 访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查 一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。 7、科主任应对
9、本科的出院病人信息登记和随访情况定期检查指 导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。对患者出院指导与随访工作的管理制度与要求1、护士提前告知患者出院时间，做好出院准备。2、医生开出院医嘱后，值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清帐目，整理病历。3、患者及家属办理结帐手续。4、责任护士为患者做好出院健康指导。5、出院前征求患者意见或建议。6、患者离开病房时，护士要热情送出病房。7、做好终末消毒。出院病人随访制度为了积极推行医院倡导的院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗护理优质服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人随访
10、制度。1、各科均要建立出院病人住院信息登记档案，内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗效果、出院诊断和随访情况等内容，填写人由病人本次住院期间的主管医师（责任护士）负责填写。2、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。3、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。4、随诊时间应根据病人病情和治疗需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，一般需长期治疗的慢性病人或疾病恢复慢
11、的病人出院 24 周内应随访一次，此后至少三个月随访一次。5、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和病人住院期间的主管医师、责任护士负责。第一责任人为主管医师，随访情况由主管医师按要求填写在住院病人信息档案随访记录部分。并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。6、科主任应对住院医师的分管出院病人随访情况每月至少检查一次。对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。7、医务科、护理部应对各临床科室的出院病人信息登记和随访情况定期检查指导，并将检查情况向业务院长汇报及全院通报。8、各临床科室出院病人信息登记存档率要求达 100%。急、危、疑难病人、慢性病病人、需定期复诊的病人及病情
12、恢复较慢的病人随访率要求达到 100%。病人随访工作流程：我院由质控科随访组开展重点病种病人的随访工作，根据医院临床工作情况不断增加和变动随访病种。第一步：病人住院，手术后至出院前，病区经治医生电话通知随访组随访员，随访员入病区对病人访视，并登记和确认病人联系方式、告知病人随访组联系方式。第二步：病人出院后两周内，由随访组对病人进行第一次电话随访，询问病人术后恢复情况、注意事项和提醒病人定期复查等，做好随访电话记录。第三步：根据病人住院病历登记病人信息，包括联系方式、手术信息、治疗检查信息等。第四步：根据不同病种病人的临床随访要求进行定期随访并做好随访记录，协助随访病人门诊预约挂号。第五步：定期整理、统计随访信息并反馈临床等方面。
