1、护理查房记录单 2011查房时间 2011-1124 主讲者 陆茜娅 主持者 余忠香 查房类别 护理查房 参加人员 余忠香 李雪梅 张娟 张红 李俊 王晓燕 李慧 於洁 常秀 胡正方 任良琴 郑玮患者姓名徐文俊 病室床号 1028 性别 男 年龄 75 岁 住院号 119538 护理级别 二级 中医诊断 骨折筋伤 气滞血瘀 西医诊断 左股骨粗隆间骨折简述病情 患者徐文俊，男性，75 岁，主诉，跌扑致左侧髋部疼痛 5 小时，现病史，晚七时不慎跌跤，臀部落地，当即感左髋部疼痛剧烈，拟“左股骨粗隆间骨折” 收住入院，既往有高血压病史，服用尼群地平倍他乐克，3 年前贲门癌行胃切除术，2010 年残胃切
2、除+食道空肠吻合术，骨牵引在位重量为 6kg。辅助检查阳性结果CT：左股骨粗隆间骨折骨密度：骨量下降 ，骨质疏松心脏彩超：左室舒张功能下降，轻度二尖瓣关闭不全实验室检查 ：红细胞 3.041012L血红蛋白 99.ogL红细胞压积 31.700中性粒细胞比率 85.9%白蛋白 33.2gL 特殊治疗用药 1 参芎 ：活血化瘀2 复方甘露醇：消肿3 田力 果糖 复方氨基酸：补液4 输液后血糖增高改用甘油果糖氯化钠5 前列地尔改善微循环，6 核糖核酸提高免疫力。7 肺宁合剂：清肺化痰8 盐酸溴己新：促排痰护理阳性症状、体征 左髋部肿胀压痛，左下肢纵向叩击痛，左下肢外旋畸形，左下肢感觉良好.左侧肢体
3、肌力 2 级，肌张力增高。左侧痛觉针刺觉较右侧减退，右侧肌力正常，肌张力正常。现存护理问题 1 疼痛：与骨折有关2 自理能力缺陷：与活动障碍有关3 有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关特殊护理措施 1 疼痛：与骨折有关（1 ）正确体位 （2 ）心理护理，分散注意力 （3） 环境安静，操作轻柔 (4)止痛药 2 自理能力缺陷：与活动障碍有关 相关护理：协助生活护理，基础护理生活物品放于近处 3 有皮肤完整性受损的危险：与体位受限有关 相关护理：气垫床 床单平整干燥 抬臀，防长期受压，加强巡视 交班，加强饮食指导早期饮食配合原则上以清淡为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果、鱼汤、瘦肉等中期 骨头汤、
4、田七煲鸡、动物肝脏后期老母鸡汤、猪骨汤、羊骨汤、鹿筋汤、炖水鱼等，能饮酒者可选用杜仲骨碎补酒、鸡血藤酒、虎骨木瓜酒等；股骨粗隆间骨折不宜吃什么早期忌酸辣、燥热、油腻的东西，尤不可过早施以肥腻滋补之品，如骨头汤、肥鸡、炖水鱼等。另外，果子露，白糖也不宜病人的要求 减轻痛苦，早日康复，尽可能的花费少。已解决了那些问题 术前准备指导充分。术后无相关并发症发生，患者掌握功能锻炼的方法及重要性。与医师沟通病人的治疗费用问题，关注患者及时的沟通。需要查房解决的问题 与患者及家属沟通，完善术前准备及相关指导，向其提供心理支持，术后正确护理，无并发症的发生，指导功能锻炼。护理体检 T：38 度，P：82 R
5、20 次 BP：138/80神志清楚，左髋部肿胀压痛，左下肢纵向叩击痛，左下肢外旋畸形，左下肢感觉良好.左侧肢体肌力 2 级，肌张力增高。左侧痛觉针刺觉较右侧减退，右侧肌力正常，肌张力正常。术后护理 疼痛护理：与骨折有关知识缺乏：1 术前指导 饮食方面 2 体位，外展枕，钉子鞋 3 管道护理：尿管，引流管，吸氧管，镇痛泵 4 监测生命体征 6 小时 5 并发症的护理 下肢静脉血栓五大并发症的护理健康指导 1 饮食指导2 功能锻炼：主要为股四头肌等长收缩，髌骨被动活动和踝关节屈伸及足部活动。2 相关并发症的预防4 出院指导讨论：您问我答余忠香：1。 尼群地平，倍他乐克作用答 尼群地平为钙通道阻滞
6、剂，抑制血管平滑肌，引起冠状动脉，肾小动脉全身血管扩张降压，不良反应是头痛，面部潮红，头晕，1 恶心，呕吐，低血压 禁忌症 过敏严重的主动脉瓣狭窄。 倍他乐克为 1 受体阻滞剂，对心脏 1 受体产生作用。不良反应，头晕，头痛，肢体发冷，心悸，腹痛，恶心，呕吐，心衰，血小板下降，皮肤过敏 禁忌心源性休克，病态窦房结综合征，二三度房室传导阻滞，心衰患者心动过缓或者低血压。李雪梅;1 饮食方面怎么指导根据个体差异？答 3 年前贲门癌行胃切除术，2010 年残胃切除+食道空肠吻合术，患者一直吃荤食较少，家属理解不够，让患者喝汤较多，而鱼肉进食较少，注重指导患者饮食，多吃蛋白食物，少吃肥甘厚腻饮食，少食
7、多餐。 主持者评价及指导意见 通过护理查房，帮助全体人员对股骨粗隆间类疾病充分的了解其成因及术后护理。护理人员的主动提问，把自己心中的疑惑，寻求答案。采用互动的形式，帮助大家不断的进步。前沿信息：1. 老年人外伤后局部疼痛、肿胀、压痛和功能障碍均较明显，有时髋外侧可见皮下瘀血斑，远侧骨折段处于极度外旋位，严重者可达 90外旋。伤后髋部疼痛，不能站立或行走。下肢短缩及外旋畸形明显，无移位的嵌插骨折或移位较少的稳定骨折，上述症状比较轻微。检查时可见患侧粗隆升高，局部可见肿胀及瘀斑，局部压痛明显。扣击足跟部常引起患处剧烈疼痛。往往需经 X 线检查后，才能确定诊断，并根据 X 线片进行分型 。2. 关
8、于下肢周径的测量，髌骨上 15cm，胫骨结节下 10 cm 护士需要掌握。3. 深静脉血栓的预防护士的主动干预可以得到有效地控制。1. 手术患者术后抬高双侧下肢 6,可使股动脉平均最高回流量增加 33%护理人员用双手拇指及其余四指对合围拢于患者下肢同一水平,在患者下肢及手术部位不感觉很痛的情况下尽量合拢压紧,然后双手有节律地做捏挤及放松运动, 每一下肢平面捏挤约 35 次,双手可边沿下肢周径作缓慢滑行, 边实施按摩操作,尽量将整个周径都充分按摩一下。操作手法一定先要轻柔和缓,待整个下肢按摩 23 遍后, 下肢疼痛感觉普遍减退时,逐步加重按摩力度,将下肢静脉系统及毛细血管丛积存的大量瘀血 ,向近
9、心端推挤而促进其回流。2. 实施环抱捏挤按摩手法时,一定要先从足部等远心端开始, 由下至上叠瓦样操作,相邻二个下肢操作平面之间一定要紧密衔接,具有连续性, 从而可将下肢滞留的静脉血连续不断地挤回心脏,起到预防 DVT 发生的作用。3. 早期活动（术后第一天开始）4. 下肢功能锻炼器(CPM) 从 30 度开始每天增加 10-15 度开始，不超过 90 度。(2) 杨霞 对 289 例髋关节置换术患者在应用 收到明显预防 术后无一例 DVT 发生。5. 气压治疗使用前确保患者肢体外无任何坚硬物品，然后戴好气囊套筒，把拉链拉到最上面并扣好，防止拉链滑下而破坏套筒上的空气室。2.起始输出强度不能过高，从低到高慢慢调节，强度以患者耐受力为度。治疗时间为 30 分钟，治疗过程中，经常巡视，重视患者主诉。3.如使用过程中患者身体感觉异常应立即停机6. 足底静脉泵7. 梯度弹力加压袜8. 感应性抗血栓泵(SCD) ：自动感应静脉血管的充盈度进行工作。
