1、- 1 -文件编号 文件名称 康 复 科 医 疗 文书 书 写 要 求页数 06文件类别 病历书写规范 制定部门 康复医学科 附件数 0版次 第 版 修订次数 第 次修订日期 年 月 日 颁布日期 年 月 日1.目的为规范康复医学科病历书写，特根据 病 历 书 写 规 范 、 执 业 医 师 法 、 医 疗 事 故处 理 条 例 、 综 合 医 院 康 复 医 学 科 建 设 指 南 、 康 复 技 术 指 导 规 范 ，等 法 律 法 规和 政 策 文 件 ， 并 结 合 我 院 康 复 医 学 开 展 情 况 制 定 而 成 。 2.范围我 院 进 行 康 复 医 学 诊 疗 活 动 过
2、程 中 所 形 成 的 所 有 记 录 ， 包 括 文 字 、 符 号 、 图 表 、 影像 等 资 料 。3.内容3.1 康 复 医 疗 相 关 文 书 的 基 本 要 求 ： 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、 完 整 、 符 合 康 复 医学 专 业 特 点 、 体 现 我 院 康 复 医 学 诊 疗 技 术 水 平 。 3.2 本 要 求 涉 及 的 医 疗 文 本 包 括 ： 门 诊 病 历 及 处 方 ； 住 院 患 者 相 关 入 院 记 录 、 病 程记 录 、 护 理 医 疗 文 书 、 医 患 沟 通 记 录 、 病 历 讨 论 记 录 、 医 嘱 单 、 检
3、查 申 请 单 与 报 告 单 、相 关 出 院 记 录 等 病 历 书 写 规 范 中 规 定 的 医 疗 文 书 。 康 复 专 业 专 科 附 件 如 康 复 专业 评 定 （ 包 括 初 期 、 中 期 、 末 期 评 定 ） 与 日 常 康 复 治 疗 记 录 、 康 复 护 理 记 录 、 康 复 治疗 特 殊 治 疗 项 目 知 情 同 意 文 书 等 同 时 纳 入 本 要 求 管 理 ， 作 为 我 科 痕 迹 记 录 由 质 控 管 理员 检 查 、 评 价 、 建 档 收 集 。 3.2 规 范 康 复 相 关 医 疗 文 书 的 目 的 ， 在 于 真 实 记 录 康
4、复 医 疗 全 过 程 ， 加 强 医 疗 质 量管 理 ， 促 进 本 专 科 专 业 特 色 发 展 。3.3 相 关 医 疗 文 书 一 般 采 用 临 床 医 学 模 式 书 写 。 在 书 写 过 程 中 应 充 分 反 映 康 复 医 学的 特 点 ， 围 绕 患 者 的 功 能 状 况 运 用 康 复 医 学 专 业 术 语 进 行 记 录 。 3.4 在 为 每 一 位 患 者 提 供 康 复 医 疗 服 务 期 间 ， 康 复 医 师 均 需 进 行 相 关 医 疗 文 书 记 录 ，标 准 与 要 求 参 照 病 历 书 写 规 范 并 体 现 康 复 专 业 特 色 ，
5、由 科 室 质 控 小 组 依 据 病 案管 理 相 关 规 定 进 行 质 量 控 制 。 3.5 我 院 康 复 医 疗 科 有 统 一 规 范 的 康 复 治 疗 评 定 记 录 表 。 在 为 每 一 位 患 者 提 供 康 复医 疗 服 务 期 间 ， 康 复 治 疗 师 要 根 据 开 展 的 康 复 治 疗 服 务 项 目 （ 如 PT、 OT、 ST 等 ）- 2 -进 行 相 关 专 业 评 定 ， 评 定 结 果 均 需 有 文 字 记 录 ； 康 复 治 疗 记 录 同 时 由 责 任 治 疗 师 按 照病 程 进 行 书 写 。 书 写 标 准 参 见 康 复 治 疗
6、记 录 规 范 与 康 复 治 疗 效 果 评 定 标 准 。 主 管 治 疗师 与 科 主 任 负 责 定 期 检 查 相 关 文 书 书 写 质 量 ， 科 室 质 控 小 组 定 期 对 相 关 文 书 进 行 质 量评 价 与 反 馈 。 3.6 康 复 医 疗 文 书 的 质 量 由 我 康 复 医 疗 科 质 量 控 制 与 管 理 小 组 对 进 行 质 控 管 理 ， 并将 相 关 要 求 医 疗 文 书 提 交 病 案 管 理 科 。 康 复 专 业 评 定 与 治 疗 记 录 由 该 科 质 控 小 组 统 一归 档 。 3.7 定 期 组 织 医 疗 文 书 书 写 培
7、训 及 考 核 ， 由 三 级 医 师 、 护 士 长 、 主 管 治 疗 师 负 责 考核 。 未 通 过 考 核 者 不 得 继 续 进 行 诊 疗 活 动 。3.8 附件：康 复 科 医 疗 文 书 书 写 质 控 标 准编写者 审核者 批准者签名日期- 3 -附件：康 复 科 医 疗 文 书 书 写 质 控 标 准项目标准分评分标准 评分证明病历首页 2 各项目填写完整、正确、规范有一处不符合要求扣0.5 分，药敏不填扣 1分一般项目1 一般项目齐全、填写正确a 姓名、年龄、性别、地址四项中有一项缺或错写，扣 1 分。b 其他项目有缺或错写扣 0.5 分。主诉 2主要症状或体征简明，不
8、超过 20 个字。一般不用诊断名称。病理确诊再入院除外。a如用体征代主诉，而在病史中发现有症状的扣 1 分。b 无近况描述扣 0.5分。c. 时间不准确扣 0.5 分。现病史121）起病时间与诱因。（ 1 分）2）主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状 与体征描述。（5 分）3）有鉴别诊断意义的阴性症状与体征。（1 分）4）疾病发展情况，入院前诊治经过。（3 分）5）一般情况（饮食、睡眠、二便等）。（0.5 分）6） 记录与本病虽无紧密关系，但需同时治疗的疾病。（1.5 分）a时间不准，无诱因各扣 1 分。b部位、时间、性质、程度及伴随病情不明确各扣 1 分。c疾病发展情况
9、未描述扣 1.5 分。d入院前曾就诊如诊断无记录扣 0.5 分，治疗未具体记录扣 1 分。确未诊治不扣分。e同治病应有主要病情与治疗，太简单扣0.51.0 分入院记录既往史31）既往一般健康情况、心、脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史。（1.5 分）a重要脏器疾病史如不具体扣 0.51.0 分。- 4 -2）手术、外伤史，重要传染病史，输血史。（1.5 分）3） 药物过敏史必问。b 药物过敏史缺，扣2 分；与首页不一致，扣 1 分。c 手术史、传染病史、输血史缺一项扣 0.5 分。个人史21）个人史。（ 1 分）2）婚育史：婚姻、月经、生育史。（1 分）a个人史是有关的生活习惯、嗜好和职
10、业、地方病接触史及冶游史。b婚育史不全扣 0.5分，三项中缺一项扣0.5 分。家族史11）与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史。2）直系家族成员的健康、疾病及死亡情况。a如系遗传疾病，病史询问少于三代家族成员，扣 0.5 分。b 家族中有死亡者，死因未描述扣 0.5 分，父母必问，如未记扣 0.5 分，（年久确实不明者不扣分）。体格检查91）项目填写完整、正确（2 分）2）与该病症鉴别诊断有关的体检项目充分。（3 分）3）专科检查情况全面、正确、（4 分）a 头颅四肢及神经系统检查如缺扣 2 分。b 体表、腹肿块应图示，缺扣 0.5 分c 肿瘤或诊断需鉴别者应查相关区域淋巴结，缺
11、相关区域扣 1 分d 专科检查不全面酌情扣 1-2 分，应有的鉴别诊断体征不全或未记扣1.5-3 分。诊断 31）有辅助检查（实验室、影像学、内镜等）结果（1 分）2）初步诊断合理、主次分明、全面。（1 分）3）有医师签名并注明日期。（1 分）a 辅助包括实验室、影像学、特殊检查，据病种不同而定。b 主要诊断以症状、体征待查代替诊断，扣 2分c 非执业医师写入院记录，无执业医师修正、签名的超扣 10 分。- 5 -首次病程记录51）入院病史、体检及辅助检查归纳重点突出，逻辑性强。（1 分）2）诊断依据、鉴别诊断合理。（1 分）3）诊断、诊疗计划具体明确（2 分）4）首次病程记录患者入院 8h
12、内完成。（1 分）5）必须由执业医师书写。a 如书写内容与住院志有严重不一致者扣 2 分b 非执业医师书写，此项不得分，扣 5 分c 单纯外（烧）伤、骨折，有病理结果、生理妊娠及同病一年内再次入院者，可免写鉴别诊断d 诊疗计划不全或不具体扣 1 分病程记录上级医师查房61）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房。（2 分）2）主治医生首次查房于患者入院 48小时内完成。（1 分）3)每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房（1 分）4）查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案（2 分）a 对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明
13、时、分，违者扣 1 分b 上级医师查房记录未标示或未签名各扣 0.5分，扣至 1.5 分止c 副高以上查房无诊治分析扣 1 分，不明确或太简单扣 0.5 分d 上级医师签字如为他人冒签，发现一处超扣5 分e 危重患者缺上级医生查房记录或请示、汇报记录，超扣 10 分f 疑难患者缺上级医生查房、科室讨论记录，超扣 10 分备注：1、本表依据卫生部规范制订。2、标准总分为 100 分；甲级90 分 ， 乙 级 90-80 分，丙级80 分 。 3、 对 病 历 书 写 中 严 重 不 符合规范处，而本检查未能涉及的，可说明理由直接扣分。适用于三、二级各等级医院，专科医院参照执行。4、另自订病历书写规范不予承认；与本表不一，按本表要求评。5、电子病历应符合本规范内容。6 、按标准与评分说明评分。
