蛋白同化制剂和肽类激素定点批发经营申请表.DOC

蛋白同化制剂 和 肽类激素 定点 批发经营申请表 填表 日期： 年 月 日 申请 企业 名称（加盖公章） 药品经营许可证证号 法定代表人 主管蛋白同化 肽类 质量负责人 企业负责人 行政许可决定书编号 有效期至 联系人 联系电话 企业注册地址 蛋白同化肽类 仓库地址 许可经营的范围 蛋白同化制剂和肽类激素 仅限于胰岛素 仅限于含麻黄碱类复方制剂 近半年 企业所经营过的蛋白同化制剂 和 肽类激素品种（胰岛素及含麻黄碱类复方制剂品种除外） 药品名称 /剂型 规格 蛋白同化制剂、肽类激素药品销售客户范围 本 省 具有蛋白同化制剂 和 肽类激素经营资格的批发企业 外埠具有蛋白同化制剂 和 肽类激素经营资格的批发企业 本 省 零售药店 本辖区零售药店 外埠零售药店 本 省 医疗机构 本辖区医疗机构 外埠医疗机构 其他（详述 ） 备注