1、附件 2湖北省中医护理文书书写质量评价标准（试行）类别：中医护理文书书写 90 分合格 合格率95% 检查时间： 年 月 日 签名：项目 检 查 内 容 评 分 细 则 分值 得分1、楣栏、页码填写正确、完整。 患者姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、入院日期、日期、住院天数、手术后及分娩天数、页码等填写正确、完整，缺项或错误一处扣 1 分。2、体温单绘制符合要求，点线字迹清晰，各种符号使用正确。手绘体温单使用红蓝两色表示（电脑打印体温单可不区分颜色），书写使用碳素墨水或蓝黑墨水，绘图清晰、符号选择正确，一处不符合要求扣 1 分。3、40-42之间的相应栏内项 目及下栏项目填写规范
2、、内容齐全。入院、手术、分娩、转入、出院、死亡及时间等填写正确，呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量等下栏内容齐全、填写符合 规范，一 处不符合要求扣 1 分。体温单4、体温单绘制频率，物理降温、脉搏短绌等记录符合规范。新入院、手术后、体温37.5患者，3 日内每天测量记录不少于 4 次；腋温39患者或告病危患者每天测量记录体温不少于 4 次；其他患者体温正常时，每天绘制体温一次；物理降温、脉搏短绌等 记录符合规范；一处不符合要求 扣 1 分。101、楣栏、页码填写正确、完整。 姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、页码、日期、时间填写正确、完10整，一处不符合要求扣 1 分
3、。2、重整、转科、手术后、产后、皮试、医嘱取消等医嘱格式规范。重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写在字下加画单红线，皮试结果、医嘱取消按要求书写，页面整洁、无破损，一处不符合要求扣 1 分。3、医嘱单书写规范。 字迹清晰、书写时用碳素墨水或 蓝黑墨水、无涂改、签名正规，一处不符合要求扣1 分。4、临时医嘱按要求执行并签名。 护士按要求 24 小时内执行完临时医嘱、由 执行者在医嘱单 上规范签名， 一处不符合要求扣 2 分。医嘱单5、由医生规范开具或更改医嘱，护士规范处理医嘱。护士不得开医嘱或更改医嘱，医嘱处理由在本院注册的护 士完成，如无 执照的护士处理医嘱，必须有上级护士审阅 并冠签名，一
4、 处不符合要求 扣 10 分。1、楣栏、页码填写正确、完整， 签名规范。 姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号、联系方式填写正确、完整，签名规范，缺项或不符合要求一处 扣 1 分。2、各项目准确、及时填写。 首次评估记录在 4 小时内完成， 资料收集真实、全面，字迹清晰，书写时用碳素墨水或蓝黑墨水，缺项或不符合要求一 处扣 1 分。 有涂改扣 10 分。首次护理评估 单3、所有住院患者均应建立首次 护理评估单，根据四诊资料辨证。一份病历无评估单，扣 10 分；辨 证不准确，一份病 历扣 5 分。101、根据需要建立护理记录单。 告病危者，病情发生变化患者，需要观察某项症状、体征或其他
5、特殊情况患者，需要记录中医辨证施护内容的患者应建立护理记录单，一份病历未根据需要建立护理记录单扣 10 分。2、规范填写护理记录单。 姓名、性别、年龄、科别、病区、床号、住院病历号等项目填写完整、准确、规范，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无 错别字、字迹清晰、应用医学术语、按要求改错、 签名及时间正规，一处不符合要求扣 1 分。3、生命体征及项目观察记录及 时、准确，无涂改。生命体征及项目观察记录及时、准确，一处不符合要求扣 1 分。有涂改扣 10 分。4、规范、准确记录、总结出入量。 静脉用药入量的记录只需写某组第一个溶质的名称， 记录 量为溶液和溶质的总和，出入量每 24 小时于次日 7 时画
6、双线总结 1 次，并 记录到前 1 日体温单相应栏内，一处不符合要求扣 1 分。5、根据病情变化及施护特点填写病情 观察及辨证施护栏。根据专科情况及病情需求填写相关内容；具有中医特色生活起居、饮食、情志 护理宣教，中医特色操作的指导记录 在栏内，准确使用中、西医术语，一处不符合要求扣 1 分。护理记录单6、抢救记录补记及时、规范。 抢救记录及时，如因抢救急危患者未能及 时书写护理记录 ，护士应当在抢救结束20后 6 小时内据实补记，并注明 补记的时间，具体到分 钟，补记内容完毕后，另起一行在病情观察及辨证施护措施栏内注明补记时间后签全名，一处不符合要求扣 1分。非抢救记录补记，扣 5 分。7、
7、记录及时、客观、准确与病情相符，体 现疾病专科特点。根据医嘱、疾病护理常规、中医护理方案及病情进行记录，记录及时、客观、准确与病情相符，体现疾病专科特点，每班每位护士书写时间30 分钟，一处不符合要求扣 1 分。1、评估患者，找出护理问题。 护理问题完整、准确，一处不符合要求扣 1 分。2、制定护理目标。 根据护理问题及潜在的并发症确定护理目标，护理目标切 实、可行，一处不符合要求扣 1 分。3、制定护理措施。 措施完整、准确，体现中医特色，一处不符合要求扣 1 分。4、根据需要及时制定护理计划。 告病重、病危或特护患者 24 小 时内制定护理计划，缺一份计划扣 10 分；计划制定不及时一次扣
8、 3 分。5、护理计划符合患者病情。 护理计划体现个性化，有重点、有量化、有时间，一 处不符合要求扣 1 分。护理计划单6、护理计划及时修改。 护理计划根据医嘱及病情变化及时修改，一 处不符合要求扣 1 分。20手1、楣栏填写完整，记录规范。 填写完整、规范、无空项，所有管道都有记录，一处不符合要求扣 5 分。152、术中输血的血型、血液成分名称、血量记录准确、完整。血型、血液成分名称、血量记录准确、完整，一 处不符合要求扣 5 分。3、术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整。巡回护士和器械护士术前、术 中、 术后清点器械、敷料，数目填写准确、完整，植入患者体内器材的条形码粘贴于手
9、术植入物条形码粘贴处，一处不符合要求扣 5 分。4、术中护理记录真实、完整。 术中护理记录真实、完整，一处不符合要求扣 5 分。术清点单5、字迹清晰，签名正规。 字迹清晰，签名正规，一处不符合要求扣 1 分。1、楣栏填写完整，三方核对内容记录齐全、正确楣栏填写完整，三方（手术医师 、麻醉 师、巡回护士）核对内容（患者身份信息：姓名、性别、年龄、住院病历号）齐全、记录正确，一处不符合要求扣 5 分。2、麻醉实施前，三方按手术安全核查表准确核对并签全名。麻醉实施前，三方按手术安全核 查表依次核对患者身份、手术方式、手术部位及标识、知情同意情况、麻醉安全检查、皮肤是否完整、 术野皮肤准备、静脉通道建
10、立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等，核对项目完整，签名规范，一处不符合要求扣 2 分。手术安全核查单3、手术开始前（切开皮肤前），三方按 手术安全核查表核查，并确认风险预 警等内容，核对无误、巡回护士、麻醉师签全名，手术手术开始前（切开皮肤前），三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位及标识，并确认风险预 警等内容，核 对无误、巡回护士、麻醉师签全名，手术者术毕补签，一处不符合要求扣 2 分。15者术毕补签。4、患者离开手术间前，三方按手术安全核查表依次核查确认，三方同时签 名。患者离开手术间前，三方共同核 查患者身份（姓名、性 别、年龄）、实际手术方式、术中用药、输血的核查、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、确认患者去向等内容，三方同时签名，一处不符合要求扣 2 分。5、按手术安全核查流程规范填写手 术安全核查单。核查单各项内容填写正确、完整、及时，每个核查环节均需核对者亲自签署全名，要求字迹清晰、规范，一处不符合要求扣 2 分；未落实手术 安全核查项目此项不得分。总分：100 分 实际总分： 分 实得分： 分 得分=实际得分/实际总分*100 分： 分
