1、手术治疗计划落实情况的自查管理与持续改进工作手册记 录 科 室：心血管内科记 录 年 度：2013 年-2015 年表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室 心内科 讨论时间 2013 年 6 月 11 日自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查存在问题1 部分无术前知情同意书2部分患者无术前凝血常规、乙肝、梅毒、HIV 等传染病检查对术中、术后并发症认识不清原因分析1、为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用的材料。2、住院医师完成相关病案书写。手术治疗计划应记录在病历中，重点内
2、容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。3、术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者签名的同意书。改进措 施持续改进成效记录人签名： 科主任签名： 签名2013 年 6 月 11 日 2013 年 6 月 11 日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室 心内科 讨论时间 2013 年 12 月 13 日自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查存在问题1 制度落实未到位2 应针对每个患者制定个体化治疗方案原因分析改进措施1 为每例手术患者制定手术治疗计划方案，明确术前诊断，主刀医师术前必须查看患者，方案中要做好术中、术后出现问题及意外的对策，确定施行手术的的手术术式，手术中使用的材
3、料。2 住院医师完成相关病案书写。手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。3 术前有和患者医患沟通的记录，有术前患者签名的同意书。持续改进成效记录人签名： 科主任签名： 签名2013 年 12 月 23 日 2013 年 12 月 23 日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室 心内科 讨论时间 2014 年 2 月 20 日自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查存在问题 1 格式不规范2 内容空泛，流于形式3 麦全（81835）术前抽血未完善；陈淑范（102461）术前讨论不合格1、 对术前讨论格式不熟悉2、 术前讨论制度不够重视原因分析1
4、 加强学习术前讨论制度2 强调加强工作责任心改进措 施术前讨论在病例中有所改进持续改进成效记录人签名： 科主任签名： 签名2014 年 2 月 20 日 2014 年 2 月 20 日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室 心内科 讨论时间 2014 年 5 月 28 日自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查存在问题何顺开（102495 ）术前病历未完善，缺病程记录1、制度落实不到位2、加强学习术前手术计划落实制度原因分析住院医师完成相关病案书写。手术治疗计划应记录在病历中，重点内容需包括术前诊断、拟施行手术名称、可能出现的问题与对策。改进措施持续改进中持续改进成效记录人签名： 科主任签名：
5、 签名2014 年 5 月 28 日 2014 年 5 月 28 日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室 心内科 讨论时间 2014 年 9 月 11 日自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查存在问题1 本季度情况良好，未发现有遗漏本季度重点监测“手术治疗计划落实情况自查”制度原因分析继续发扬优点，持续改进医疗质量改进措施情况良好，继续改进持续改进成效记录人签名： 科主任签名： 签名2014 年 9 月 11 日 2014 年 9 月 11 日科室医疗质量持续改进记录表科 室 心内科 讨论时间 2014 年 12 月 20 日自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查存在问题利月宽（6292
6、4）术前诊断未明确；罗惠旋（115370）无术前传染病筛查对手术并发症认识不清，并未认识到病历对医疗风险的影响原因分析做好各项术前检查，如血常规，血型，凝血四项，传染病筛查，胸片，心电图，心脏彩超，CT 等，确定患者无手术禁忌征。改进措施必须严格按照规定，按时完成病历并打印签名，防止医疗纠纷持续改进成效记录人签名： 科主任签名： 签名2014 年 12 月 20 日 2014 年 12 月 20 日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室 心内科 讨论时间 2015 年 2 月 29 日自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查存在问题部分患者术前备皮不佳，可能导致术后感染等并发症加强护理培训，护
7、士长、手术医师对术前患者应认真查看原因分析改进措施1 术前必须确定手术部位，确保无手术部位发生错误。2 术前开好术前医嘱，护士做好术前备皮、禁食、禁水和手术室联系做好接送病人等准备。改进过程，近期备皮情况改善持续改进成效记录人签名： 科主任签名： 签名2015 年 3 月 29 日 2015 年 3 月 29 日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室 心内科 讨论时间 2015 年 6 月 30 日自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查存在问题部分患者术后按时完成手术记录出现漏写、迟写、迟签名等情况原因分析1 术后按时完成手术记录。2 术后开好术后医嘱，制定手术康复方案3 认真学习关于患者手术治疗计划相关规定改进措 施持续改进成效记录人签名： 科主任签名： 签名2015 年 6 月 30 日 2015 年 6 月 30 日表二 科室医疗质量持续改进记录表科 室 心内科 讨论时间 2015 年 9 月 22 日自查与讨论项目 手术治疗计划落实情况自查存在问题情况良好，未发现问题临床医生认真落实关于患者手术治疗计划相关规定原因分析继续发扬优点，持续改进医疗质量改进措施持续改进成效记录人签名： 科主任签名： 签名2015 年 9 月 22 日 2015 年 9 月 22 日
