1、1护 士 延 续 注 册申请审核表中华人民共和国卫生部制2填 表 说 明1本表供申请护士延续注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第 1、2、3 项由申请人填写，第 4 项由有关医疗卫生机构填写，第 5 项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。3护士延续注册申请审核表填报日期：
2、年 月 日1申请人情况姓 名 性 别 民 族出生日期 年 月 日 国 籍身份证号毕业学校所学专业 学 制学 历 学 位 健康状况毕业时间 年 月 日 护士执业证书编号专业学习经历2申请人工作单位及工作详情工作单位名称单位登记号行政区划 省(自治区/直辖市) 地区( 市) 县（区）邮政编码 单位电话工作科室 技术职称工作类别 职务参加工作时间 年 月 日3申请人签名 44申请人工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意单位法定代表（授权者）签字单位盖章 填写日期 年 月 日5注册机关意见（由注册机关填写）准予延续注册 不准予延续注册不准予延续注册理由：注册机关盖章填写日期 年 月
3、 日5山东省护士注册体格检查表姓 名 性 别 出生年月身份证号 联系电话工作单位（毕业院校）请您如实提供既往病史，如隐瞒病史责任自负。 （在每一项后面打）照片精神病 有无 癫痫病 有无癔症 有无 严重的神经官能症 有无吸食、注射毒品史 有无 严重的心脏病、心肌病 有无慢性肾炎 有无 尿毒症 有无传染性疾病 有无 影响肢体活动的神经系统疾病 有无血压 / mmHg 心脏呼吸系统 腹部器官内科神经系统 其他医师意见签字身高 cm 体重 kg皮肤 颈部脊柱 四肢关节外科肛门生殖器 其他医师意见签字右 右裸眼视力左矫正视力左色觉功能眼科眼底 其他医师意见签字听力 左耳 米 右耳 米唇腭 嗅觉耳鼻喉科 耳鼻咽喉 其他医师意见签字6心电图检查医师签名：胸部 X 线检查医师签名：腹部超声检查医师签名：化验单粘贴处（必查项目：血常规、肝功能、乙肝五项、肾功能）主检医师意见： 签字： 体检医院公章年 月 日
