1、目 录第一部分：护理核心制度一、护理质量管理制度二、病房管理制度 三、抢救工作制度四、分级护理制度五、护理交接班制度六、查对制度七、给药制度八、护理查房制度九、患者健康教育制度十、护理会诊制度十一、病房一般消毒隔离管理制度十二、护理安全管理制度十三、护理不良事件报告制度十四、患者身份识别制度第二部分：应急预案及处理程序一、患者发生猝死的应急预案及处理程序二、患者发生窒息时的应急预案及处理程序三、患者发生休克的应急预案及处理程序四、患者发生误吸的应急预案及处理程序五、患者发生自杀的应急预案及处理程序六、发生输液反应时的应急预案及处理程序七、发生输血反应时的应急预案及处理程序八、发生空气栓塞的应急
2、抢救预案及处理程序九、化疗药物外渗的应急预案及处理程序十、患者发生坠床的应急预案及处理程序十一、患者出现跌倒或摔伤的应急预案及处理程序十二、患者躁动的应急预案及处理程序十三、患者外出不归（走失）的应急预案及处理程序十四、停水或突然停水的应急预案及处理程序 十五、泛水的应急预案及处理程序十六、停电的应急预案及处理程序十七、有毒气体泄漏的应急预案及处理程序十八、失窃的应急预案及处理程序十九、遭遇暴徒的应急预案及处理程序二十、火灾的应急预案及处理程序二十一、地震的应急预案及处理程序二十二、小儿惊厥的应急预案及处理程序二十三、子痫的应急预案及处理程序二十四、羊水栓塞的应急预案及处理程序二十五、急腹症患
3、者的应急预案和处理程序二十六、脂肪栓塞应的急预案及处理程序二十七、急性心包填塞的应急预案及处理程序二十八、消化道大出血的应急预案及处理程序二十九、脑疝患者的应急预案及处理程序三十、大咯血的应急预案及处理程序三十一、自发性气胸的应急预案及处理程序第三部分：各级护理人员职责一、护理部主任职责二、科护士长职责三、病区护士长职责四、ICU 护士长职责五、急诊科护士长职责六、手术室护士长职责七、消毒供应中心护士长职责八、血液净化室护士长职责九、产房护士长职责十、门诊护士长的职责十一、主任（副主任）护师职责十二、主管护师职责十三、护师职责十四、护士职责第四部分：常用皮试液配制方法一、青霉素皮肤试验液的配制
4、方法及皮肤试验结果的判断二、链霉素皮肤试验液的配制方法三、破伤风抗毒素（TAT）皮试液配制方法及脱敏注射法四、先锋霉素 VI 皮肤试验液的配制方法五、胸腺肽皮试液的配制方法第五部分：护士条例第六部分： 中华人民共和国传染病防治法第七部分： 常用护理技术操作标准第一部分：护理核心制度一、护理质量管理制度1、医院成立由院长、分管院长、护理部主任(副主任)、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。2、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。（1）、病区护理质量控制组(1 级)：由 23 人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标
5、准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。（2）、科护理质量控制组( 级)：由 35 人组成，科护士长参加并负责。每月有计划地或根据科室护理质量的薄弱环节进行检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部控制组，对于检查中发现的问题及时研究分析，制定切实可行的措施并落实。（3）、护理部护理质量控制组(级)：由 810 人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析
6、、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。3、建立专职护理文书终末质量控制督察小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表上报护理部。4、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进。5、各级质控组每月按时上报检查结果，科及病区于每月 30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。6、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会
7、，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。7、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。二、病房管理制度1、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。2、严格执行陪护制度，加强对陪护人员的管理，积极开展卫生宣教和健康教育。主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者告知书，教育患者共同参与病房管理。3、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。4、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。5、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作
8、时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。6、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。7、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。8、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。9、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。1
9、0、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。11、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味.三、抢救工作制度1、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。3、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定” ：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。4、参加抢救人员必须熟练
10、掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。5、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。6、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以说明。7、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。8、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。四、分级护理制度分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活
11、自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。（一）、特级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（1）、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）、重症监护患者；（3）、各种复杂或者大手术后的患者；（4）、严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）、其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2、特级护理患者的护理要点：（1）、严密观察患者病情变化，监测生命体征；（2）、根据医嘱，正确实施治疗、给
12、药措施；（3）、根据医嘱，准确测量出入量；（4）、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）、保持患者的舒适和功能体位；（6）、实施床旁交接班。（二）、一级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（1）、病情趋向稳定的重症患者；（2）、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）、生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）、生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2、一级护理患者的护理要点：（1）、每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）、根据患者病情，测量生命体征；(3)、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)、
13、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)、提供护理相关的健康指导。(三) 、二级护理1、具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:（1）、病情稳定，仍需卧床的患者；(2)、生活部分自理的患者。2、二级护理患者的护理要点：(1)、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)、根据患者病情，测量生命体征；(3)、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；(5)、提供护理相关的健康指导。(四) 、三级护理 1、具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（1）、生活完全自理且病情稳定的患者
14、；（2）、生活完全自理且处于康复期的患者。2、三级护理患者的护理要点：（1）、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)、根据患者病情，测量生命体征；(3)、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)、提供护理相关的健康指导。五、护理交接班制度1、病房护士实行 24 小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。2、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过 15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。3、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。4、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。5、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前1015 分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重、手术、小儿患者以及新入院患者进行床头交接。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。6、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物
