1、 护理工作制度一、护理部工作相关制度（一）护理部工作制度1.目的规范护理管理，提高护理质量2.适用范围护理部3.具体要求3.1 按照护士条例相关规定，护理工作实行垂直管理。3.2 根据医院工作计划，结合我院护理工作实际，制定全院护理工作计划，并组织实施。3.3 督促检查各项制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的落实情况，保证护理质量。3.4 合理调配和计划使用护理人员，做到人力资源和护理任务的基本匹配。3.5 护理部负责医院大型抢救和紧急任务的护理人力资源调配。3.6 负责医院护理人员的培训、在职继续教育，组织业务知识学习和技术操作训练，执行操作规程并定期考核，制定整改措施并落实。3.7
2、加强护理工作的技术管理，开展护理科研、技术革新及新业务、新技术，不断提高护理技术水平。3.8 加强对护士长工作的督导检查。3.9 定期对各护理单元抢救药品、器械、物品的完好情况进行检查。3.10 主持召开护士长例会，分析全院护理工作情况，按 PDCA循环原理持续改进护理质量。3.11 组织、指导各科室疑难、危重患者的会诊、抢救工作。3.12 经常深入科室了解护理工作情况，督促检查各项工作的落实，减少护理差错，规避护理事故，分析护理质量，解决存在问题，制定改进措施，并作好记录。3.13 了解、关心全院护理人员的工作、学习、思想情况。3.14 对各级各类护理人员进行业务技能考评并记入护士业务档案。
3、3.15 健全各项规章制度，建立护理部大事记。（二）护理人员管理制度1.目的加强护理人员管理，规范护理执业行为。2.适用范围护理人员3.具体要求3.1 护理人员必须遵守护士条例 、 中华人民共和国护士管理办法及相关法律法规。3.2 护士必须持有效执业注册证上岗，并按规定注册。3.3 护理人员服从护理部统一调配、管理。34 护理人员要求调离护理岗位，须本人写调离申请，科室批准，护理部讨论，上报院领导批准，报人力资源管理处办理相关手续。3.5 有计划选送德才兼备的护理人员外出进修学习，提高护理人员专业水平。3.6 护理人员按规定完成继续教育学分。3.7 护理人员应参加业务技能考评。（三）护理质量管
4、理制度1.目的强化护理质量意识，保证护理工作安全。2.适用范围护理人员3.具体要求3.1 健全护理质量管理组织体系，对全院护理质量进行指导、检查、考核、监督和协调等。3.2 制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。3.3 制定年度护理质量管理目标和措施，有信息反馈、整改措施和效果评价。3.4 护理质量检查结果列为对护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。3.5 定期对全院护理人员进行质量和安全教育。3.6 检查责任制整体护理质量标准落实情况，并记录：3.6.1 执行基础护理和专科护理质量评价标准，落实各项护理常规。3.6.2 对危重患者有护理计划，措施具体，记录完整规范，急救物品处于完好备用状态。
5、3.6.3 定期进行护理文件书写质量评价。3.6.4 有重点护理环节的管理、应急预案及处理程序。3.6.5 完善专项护理质量标准，保证患者安全。3.7 有关键环节、重点部门、重要岗位质量标准与保证措施。3.8 落实护理不良事件报告、投诉处理等护理缺陷管理制度。3.9 落实护理会诊和护理查房制度。3.10 建立质量追溯机制，按年季月进行质量分析、信息反馈、整改措施、效果评价。3.11 定期召开护士长例会，及时传达和学习对护理质量的要求，总结、分析和评价护理质量检查情况，提出持续改进措施，并进行追踪。（四）护理安全管理制度1.目的加强重点环节的管理，落实安全管理制度。2.适用范围护理部及各护理单元
6、具体要求3.1 将安全管理纳入质量管理考核体系中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保患者安全。3.2 严格执行各项规章制度和操作规程，杜绝差错事故。3.3 落实护理人员职业安全防护措施，配备防护设施，监督落实。3.4 保证急救仪器、药品、物品处于待用状态。3.5 严格管理毒、麻、高危药品，做好交接登记工作。3.6 定期排查护理安全隐患，保证护理安全。3.7 做好患者和家属的安全知识宣教工作。（五）护理会议制度1.目的规范会议管理，保证政令畅通，落实各项工作。2.适用范围护理人员2.具体要求4.1 护理部部务会议：4.1.1 由护理部主任主持，护理部全体成员参加。4.1.2 每周召开一次。4.1
7、.3 会议内容：研究布置工作重点，分析护理质量、讨论有关工作问题，制定持续改进措施等。4.2 护士长例会：4.2.1 由护理部主任主持，全院护士长以上护理管理人员参加。4.2.2 每月召开一次。4.2.3 会议内容：分析、研究、点评、反馈上月全院护理工作；传达上级有关指示及会议精神；布置下月护理工作任务及质量持续改进措施；组织护士长学习交流等。4.2.4 参会者认真记录会议内容，并及时、准确向全体护理人员传达。4.3 全院护士会议：4.3.1 护理部定期组织护理质量讲评会，对全院护理质量工作进行分析、讲评，提高护理质量持续改进措施。4.3.2 根据年度培训计划，由护理部组织护理新知识、新业务学
8、习等。4.4 科室护士会议：4.4.1 由护士长主持，全院护士参加，必要时请科主任、护理部参加。4.4.2 每月召开一次。4.4.3 会议内容：对本科室护理工作进行讲评，传达护士长例会内容，讨论科室护理工作，制定整改措施并落实。（六）护理人力资源应急调配制度1.目的保障应急调配，完成应急任务2.适用范围护理人员3.具体要求3.1 在住院高峰、急危重患者抢救、特护等情况，出现护理人员不足时，护士长向护理部报告，原则上在本系统内进行调配。若系统内不能解决，由护理部进行全院调配，保证工作的正常运行。3.2 夜间或节假日值班人员因特殊原因不能完成工作任务，要立即向护士长或总值班汇报，及时调配人员解决或
9、替代。3.3 各科护士长根据本科室工作特点在节假日可排二线班，每日均设应急护士，保证应急需要。（七）护理部与相关部门沟通制度1.目的加强部门间沟通，提高工作效率。2.适用范围护理部、各护理单元3.具体要求3.1 护理部与各相关部门之间定期联系，必要时召开协调会议，共同探讨和处理出现的各种问题。3.2 对日常出现的护理相关问题，由护理部及时与有关部门沟通、协调、解决。3.3 在患者诊疗过程中出现与护理相关的意外或突发事件，护理部积极参与、组织、配合、协调处理。（八）护理人员请销假制度1.目的规范请销假管理，保证护理工作正常运行。2.适用范围护理人员3.具体要求3.1 严格按照我院人力资源管理处相
10、关规定执行。3.2 请病假，需医师开具“病情诊断证明”，事假、公休假、探亲假、婚产假等须本人提前亲自办理，除特殊情况外，不准电话请假。3.3 上班时间离岗须请假，超过 30 分钟按事假处理。3.4 婚、丧、病假优先于其它休假。3.5 护士长请假由护理部主任批准；护理部主任休假或外出须事先向分管院长请假。3.6 临床护理需要、医院考核检查及有重大活动安排时原则上不予请假。（九）护理人员岗前培训制度1.目的加强护理人员岗前培训，提高综合素质。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1 新入职护理人员必须接受人力资源管理处和护理部组织的培训，考核合格方可上岗。3.2 护理部培训中心制定以护理业
11、务为主的培训计划，内容包括：基础理论、基本技能、行为规范、安全教育、护理礼仪等。3.3 护士长制定以临床护理工作为主的培训计划，并加以实施。3.4 护理人员应遵守劳动纪律，尊敬教学老师，认真学习。（十）护士执业管理制度1.目的加强护士执业管理，规范护士执业行为。2.适用范围护理人员3.具体要求3.1 严格按照护士条例执行护士注册执业管理。3.2 凡具有国家承认的中专以上护理（或助产）专业学历，通过全国护理专业初级（士）资格考试成绩合格，按卫生行政主管部门规定进行护士执业准入。3.3 护士须经岗前培训考核合格后，方可上岗。3.4 护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。3.5
12、 严格遵守护士执业注册范围，严禁超范围、超类别执业。3.6 未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。3.7 护理部或护士长要定期检查，严禁未注册护士独立执业和书写护理记录。（十一）护理教学管理制度1.目的保证教学效果，提高教学质量。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1 护理部有专人负责临床护理教学管理工作。3.2 有完善的临床护理教学组织，保证各层次临床护理教学任务顺利完成。3.3 承担护理教学老师应认真履行教师职责。3.4 定期组织护理教学查房，及时解决教学工作中存在的问题。3.5 按照大纲要求对学生综合能力进行评估和考核。3.6 定期与教学单位沟通，交换教学计划落实和管理情
13、况，做好教学协调工作。3.7 定期进行教学工作评估，征求学生对科室护理教学工作的意见和建议。3.8 做好护理教学记录。（十二）护理业务培训制度1.目的加强护理人员业务培训，提高专业素质。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1 护理部定期组织业务学习，内容包括护理学科及相关学科的新理论、新知识、新技术等。3.2 科室每周至少组织一次护理业务学习。3.3 护理部每月组织一次护理业务查房，护理查房对象主要是重症抢救病例、疑难和特殊病例。3.4 按照医院及护理部计划，选派护理人员外出学习、培训、进修。学习结束后，外派人员按照护理部安排，在院内进行经验交流。3.5 有计划邀请国内外专家来院讲学
14、指导。3.6 护理人员参加院内外的继续教育学习。3.7 护理人员必须参加培训、考核。（十三）护理进修人员管理制度1.目的规范进修人员管理，保证教学质量2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1 护理进修人员应按照医院进修人员管理制度进行管理。3.2 进修时间、学习内容和要求由医院统一安排。3.3 护理进修人员上岗前由护理部进行岗前培训。3.4 各护理单元选派有经验的带教老师根据进修计划进行带教、考核。3.5 进修人员应积极参加医院举办的各类培训。3.6 进修期满，进修人员应根据进修生鉴定表进行总结，由所在护理单元和护理部进行评价，合格后颁发进修结业证。3.7 进修结束后按医院规定办理离院
15、手续。（十四）护理实习生管理制度1.目的规范实习生管理，提高教学质量。2.适用范围护理部及各护理单元3.具体要求3.1 护理部及各护理单元按照学校和医院相关规定对实习生进行管理。3.2 实习生不得向外泄露实习中接触到的患者资料、统计数据、科研成果等。3.3 实习生不得单独从事护理操作。3.4 爱护公物，如有损坏按规定赔偿。3.5 护理单元按照实习大纲要求对实习生进行带教、考核，并记录。3.6 实习生应遵守医院考勤管理的相关规定，服从护理部及各护理单元工作安排。3.7 护理部定期进行带教工作小结和评估，保证教学效果。（十五）护理部文件档案管理制度1.目的规范文档管理，保证资料完整。2.适用范围护
16、理部3.具体要求3.1 护理工作制度、计划、总结、会议纪要及记录、申请报表和不良事件呈报记录等资料，均须登记存档。3.2 护理人员执业注册、学历、业务培训、进修学习、技术考核、科研成果、学术论文、奖惩等，均须登记存档。3.3 护理部专人负责资料收集、登记、分卷、分档存放，年终进行分类、分册装订保管。（十六）关于修订护理制度等文件的制度与程序1、关于修订护理制度等相关文件的制度1.1 护理部根据卫生部、卫生局等新的文件标准及要求，对护理制度、岗位职责、工作标准等文件进行重新完善修订。1.2 护理文件修订要确保患者生命安全，实事求是，确实达到提高工作效率和工作质量的目的。1.3 护理文件修订由护理部（护理质量管理委员会）负责。科室提出申请，护理部备案，待批准后再实施变更。1.4 科室根据护理部要求及临床工作需要，制订完善岗位职责、
