1、- 0 -附件 1合同号广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题申请书(合同书)申请类别 （计划课题、青年基金）研究领域 （基础、预防、临床、护理、其他）所属三级学科名称课题名称申报单位协作单位课题负责人推荐单位计划周期 2017 年 1 月至 年 月申请日期 年 月 日广西壮族自治区卫生和计划生育委员会编制2017 年 1 月- 1 -说 明一、本申请书是申报广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题的重要文字依据，由课题申报单位填写。填写前请阅读广西卫生厅自筹经费科研课题管理办法（试行）。二、申请者对本表所列各项，必须实事求是、逐条认真填写，表达要简明、扼要，用词严谨，字
2、迹工整清晰，不得空缺（若无内容填“ 无” ）；表格中 标题 使用三号字、正文使用四号字，字体均 为仿宋。三、外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词须注出全称。题目一律用中文表述。四、 “合同号” ，由广西壮族自治区 卫生和 计划生育委员会统一编制。五、 “课题 名称 ”， 填写申报课题的名称（由申报单位自定），要突出课题的主题和特性，文字简单、明确，不能有标点符号，字数最 多 不 超 过 35 个 汉 字 。六、 “推荐 单 位” ，为课题 申报单位所在地的地 级市卫生计生行政部门，区直各卫生计生单位不用填写。七、凡选择性栏目，请将相应的提示符框选，如 A 等。八、请各申报单位在申报
3、前填写好合同书“共同条款” 及签订合同的乙方信息等有关内容并盖章，合同书“签订日期” 由广西壮族自治区卫生和计划生育委员会委统一填写。九、本申请书可到广西壮族自治区卫生和计划生育委员会信息网 http:/ 2 -简 表姓 名 性别 出生年月技术职称 所学专业现 从 事 的 专 业 学位 A.博士 B.硕士 C.学士是否留学 1.是 2.否 时间 年 月至 年 月通讯地址 邮政编码课题负责人情况联系电话 手机课题名称研究领域 1.基础医学 2.预防医学、卫生学 3.临床医学 4.护理学 5.其他三级学科分类课题一般情况 课 题 组 人 员 共 人 高级 人 中级 人 辅助 人主要研究内容（不超过
4、 250 字）预期成果摘录（不超过 125 字）- 4 -1.研究本课题的科学依据(包括国内外研究现状、 发展趋势、主要问题、立题依据等)- 5 -2.研究目标（包括阶段目标、最终目标、成果水平，社会、经济效益及推广应用等）预期成果形式：1 论文 2 报告 3 新技术方法 4 产品- 6 -3.研究内容（说明研究项目的具体内容并明确重点解决的科学问题，如应用基础研究， 应写明其对学科进步的推动作用和应用前景）- 7 -4.拟采取的研究方法和技术路线（包括研究工作的总体安排和理论分析、计算、实验 方法和步骤及其可行性论证）- 8 -5.年度计划进度及考核指标- 9 -6.现有条件基础（预试验情况、技术力量、经济实力等）预试验情况技术力量经济实力- 10 -7.研究工作条件：所需主要仪器设备仪 器设备名称、规格 已有租借协作 需购置（经费）备注：
