1、 1 附件： 北京地区医疗机构医用含源仪器（装置） 配置情况调查表 一、医疗机构基本情况： 医院名称（盖章） 所 在 区（县） 医 院 等 级 法 人 放射工作主管院长 院办电话 院办传真 是否已建立辐射安全委员会 /安全管理组织 是 否 （ 划选择 ） 是否有本院的辐射安全防护管理制度 是 否 （ 划选择 ） 医疗机构内医用含（用） 源装置日常主要管理部门 可多选 医务部 （处 /科） 部（处、科长） 放 射工作 主管人员 联系电话 医工部（设备处 /科） 部（处、科长） 放射工作主 管人员 联系电话 保卫处（科） /其他部门 处（科长） 放射工作主 管人员 联系电话 填表日期： 填表人：
2、填表人联系电话： 2 二、含（用）源装置基本情况 1.医疗机构是否有以下含（用）源装置： 编号 类别 含（用）源装置名称 划选择 1. 核医学 PET 机（仪器内、外衰减校正源） 有 无 2. 核医学 SPECT 机（仪器内、外衰减校正源） 有 无 3. 核医学 照相机（仪器内、外衰减校正源） 有 无 4. 核医学 同位素骨密度测量仪 有 无 5. 放射治疗 立体定向刀治疗 有 无 6. 放射治疗 钴 -60 机治疗 有 无 7. 放射治疗 后装治疗机 有 无 8. 敷贴治疗（器） 有 无 9. 籽粒插植治疗（粒子植入） 有 无 10. 射线免疫计数器（含源） 有 无 11. 活度计（用源装置） 有 无 12. 其他 3 2. 含（用）源装置放射性密封源明细表： 编 号 含源装置名称 核素名称 活度（ Bq） 源的个数 用途 *注 所在场所 （源的放置地点） 目前状态 划选择 装置内部（内源） 装置外部 （外源） 在用 闲置 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 注： 用途栏请按以下内容填写。远距离治疗（肿瘤放射治疗）、后装治疗、敷贴治疗、粒子植入、仪器校正、其它（请文字注明其用途）。
