1、附件 1： 内蒙古科技大学学生及家庭情况调查表学校：内蒙古科技大学 学院： 专业： 年级： 姓 名 性 别 出生年月 民 族身份证号码政治面貌入学前户口 城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长学生本人基本情况孤 儿 是否 残疾 是否 单亲 是否 烈士子女 是否详细通讯地址家庭通讯信息 邮政编码 联系电话 （区号）姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况家庭成员情况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元） 。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况
2、： 。其他情况： 。签章 学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年 月 日详细通讯地址民政部门信息 邮政编码 联系电话 （区号）注：1、学生应认真、详细填写此表中的所有内容，并保证所填信息真实有效。学校如发现填写不实者，后果学生自负。2、此表请用钢笔或碳素笔填写，请勿用圆珠笔填写。 内蒙古科技大学家庭经济困难学生认定申请表（ 学年） 编号： 姓名 学号 性别 民族出生年月 身份证号 政治面貌班级 学院 专业 班 在校联系电话学生基本情况家庭住址 省 市 县 镇 村 家庭联系电话在校需消费元/月，家庭提供生活费 元/月每年需交学费、住宿费金额：
3、 元；目前欠费总金额： 元；本学年是否申请助学贷款 ，获得助学贷款金额 元。消费情况电脑，价值： 元；PSP，价值： 元；手机，价值： 元；Mp3，价值： 元；其他高消费物品： 吸烟、酗酒；上网，每月约 小时；外出旅游学生在校情况上学年获得资助情况国家奖学金；国家励志奖学金；国家助学金 元；伙食补助 元；社会奖助学金 元；减免学费 元；勤工助学 元；返乡补助 元；其他校外、校内资助（需注明）：名称 金额 上学年已获资助总金额：元农村 农村建档立卡贫困户 城镇 城镇低保户父母离异 单亲 孤儿 烈士子女 优抚家庭子女 家庭情况残疾学生 父母一方残疾 父母双方残疾 （填写本栏者请提交残疾证复印件）家
4、庭是否遭受突然变故，造成经济来源匮乏无遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损情况： ；父母双方或一方失业，目前家庭经济来源： ；学生本人突患重病； 家庭成员突患重病；其他（详细说明）： 家庭年收入 元 家庭劳动力 人 总人口本年度家庭成员大病支出情况病因及病情：总支出： 元姓名 与本人关系 学校名称、学制、目前所在年级学生家庭情况家庭成员及受教育情况（义务教育及军校、师范等免费教育除外）内蒙古科技大学家庭经济困难学生认定申请表（ 学年） 编号： 姓名 学号 性别 民族出生年月 身份证号 政治面貌班级 学院 专业 班 在校联系电话学生基本情况家庭住址 省 市 县 镇 村 家庭联系电话在校需消费元/月
5、，家庭提供生活费 元/月每年需交学费、住宿费金额： 元；目前欠费总金额： 元；本学年是否申请助学贷款 ，获得助学贷款金额 元。消费情况电脑，价值： 元；PSP，价值： 元；手机，价值： 元；Mp3，价值： 元；其他高消费物品： 吸烟、酗酒；上网，每月约 小时；外出旅游学生在校情况上学年获得资助情况国家奖学金；国家励志奖学金；国家助学金 元；伙食补助 元；社会奖助学金 元；减免学费 元；勤工助学 元；返乡补助 元；其他校外、校内资助（需注明）：名称 金额 上学年已获资助总金额：元农村 农村建档立卡贫困户 城镇 城镇低保户父母离异 单亲 孤儿 烈士子女 优抚家庭子女 家庭情况残疾学生 父母一方残疾
6、 父母双方残疾 （填写本栏者请提交残疾证复印件）家庭是否遭受突然变故，造成经济来源匮乏无遭受自然灾害，农作物或家庭财产受损情况： ；父母双方或一方失业，目前家庭经济来源： ；学生本人突患重病； 家庭成员突患重病；其他（详细说明）： 家庭年收入 元 家庭劳动力 人 总人口本年度家庭成员大病支出情况病因及病情：总支出： 元姓名 与本人关系 学校名称、学制、目前所在年级学生家庭情况家庭成员及受教育情况（义务教育及军校、师范等免费教育除外）学生陈述申请认定理由注：请认真、详实陈述理由，可另附详细情况说明。 学生签字： 年 月 日A.家庭经济特殊困难 B.家庭经济困难 C.家庭经济一般困难 民主评议 推
7、荐档次D.家庭经济不困难 陈述理由经本评议小组充分调查、了解该生日常消费行为、学习、品德等各方面表现，认为其上述内容（真实、不真实） 。本评议小组成员共 人，在组长的组织下，按照我校认定条件，进行了认真、实事求是地民主评议，同意认定该生为家庭经济 学生。认定的民主评议过程记录另附（小组全体成员签字） 。其他理由：评议小组组长签字： 年 月 日认定决定 学院意见经评议小组推荐、本学院认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。工作组组长签字：年 月 日（学院公章）学生资助中心意见经学生所在学院提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不同意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字： 年 月 日（公章）注：1、请认真、详细填写此表中的所有内容，并保证所填信息真实有效。学校如发现填写不实者，将进行严肃处理。 2、此表请用钢笔或碳素笔填写，请勿用圆珠笔填写。
