1、实验室资质认定申请书实验室名称（盖章） ：主管部门名称（盖章）：申 请 日 期：江 苏 省 质 量 技 术 监 督 局 编 制填 表 须 知1用 墨 笔 填 写 或 计 算 机 打 印 ，字 迹 要 清 楚 。2填 写 页 数 不 够 时 可 用 A4 纸 附 页 ，但 须 连 同 正 页 编 页 ，方 式 为第 页 ，共 页 。3“主 管 部 门 ”是 指 实 验 室 的 行 业 、行 政 主 管 部 门 （若 无 行 业 行 政 主管 部 门 的 此 项 不 填 ）。4本 申 请 书 所 选 “”内 划 “”5本 申 请 书 须 经 实 验 室 法 定 代 表 人 或 被 授 权 人 签
2、名 有 效 。6本 申 请 书 适 用 于 首 次 、复 查 和 扩 项 评 审 的 申 请 。11.实验室概 况1.1 实 验 室 名 称 ： 地 址 （ 注 册 、 办 公 不 一 请 分 别 填 写 ） ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail： 负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 手 机 ： 联 络 人 ： 职 务 ： 电 话 ： 手 机 ：1.2 所 属 法 人 单 位 名 称 （ 若 实 验 室 是 法 人 单 位 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.3 主 管 部 门 名 称 （ 若 无 主 管
3、部 门 的 此 项 不 填 ） ：地 址 ： 邮 编 ： 传 真 ： E-mail负 责 人 ： 职 务 ： 电 话 ：1.4 实 验 室 设 施 特 点 ：固 定 临 时 可 移 动 多 场 所 其 他 1.5 法 人 类 别1.5.1 独 立 法 人 实 验 室社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 1.5.2 实 验 室 所 属 法 人 （ 非 独 立 法 人 实 验 室 填 此 项 ）社 团 法 人 事 业 法 人 企 业 法 人 其 他 2.申 请 类 型 及 证 书 状 况2.1 计 量 认 证首 次 扩 项 复 查 其 他 2.2 计量认证授权（依法授权的质检机构
4、填写）首 次 扩 项 复 查 其 他 2.3 计量认证验 收 （ 依 法 设 置 的 质 检 机 构 填 写 ）首 次 扩 项 复 查 其 他 22.4 获 取 证 书 情 况 ：计量认证证书编号： 证书有效截止日：授权证书编号： 证书有效截止日：验收证书编号： 证书有效截止日：国家实验室认可证书编号： 证书有效截止日： 认可产品领域：3.申 请 资 质 认 定 的 专 业 类 别 ：4.实 验 室 资 源 ：4.1 实 验 室 总 人 数 ： 名高 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 中 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ；初 级 专 业 技 术 职 称 名 ， 占 ； 其 他
5、 名 ， 占 %4.2 实 验 室 资 产 情 况 :固 定 资 产 原 值 ： 万 元 ； 仪 器 设 备 总 数 ： 台 （ 套 ） 产 权 状 况 ： 自 有 % 租 用 % 合 资 % 4.3 实 验 室 总 面 积 m2检 测 室 面 积 ： m2 温 恒 面 积 ： m2 户 外 检 验 场 地 面 积 ： m24.4 多 场 所 名 称 、 地 点 （ 适 用 时 ） ：35.附 表 ： 附 表 1： 申 请 资 质 认 定 检 测 能 力 表附 表 2.1： 授 权 签 字 人 申 请 一 栏 表附 表 2.2.授 权 签 字 人 申 请 表附 表 3： 组 织 机 构 框 图
6、附 表 4： 实 验 室 人 员 一 览 表附 表 5： 仪 器 设 备 （ 标 准 物 质 ） 配 置 一 览 表6.随 申 请 书 提 交 的 其 他 材 料 ：46.1 申 报 产 品 典 型 检 测 报 告 （ 按 产 品 类 别 分 别 提 供 ） 6.2 质 量 手 册 （ 1 份 ） 6.3 程 序 文 件 （ 1 套 ） 6.4 其 它 证 明 文 件 （ 各 1 份 ） ：6.4.1 独立法人实验室：法律地位证明文件（首次、复评审） 6.4.2 非独立法人实验室（首次、复评审）：所属法人单位法律地位证明文件 法人授权文件 实验室设立批文 最高管理者任命文件 6.4.3 固定场
7、所拥有或使用证明文件 6.4.4 检测/校准设备拥有或独立调配使用的证明文件 6.4.5 专 业 技 术 人 员 、 管 理 人 员 劳 动 关 系 证 明 6.4.6 管理体系内审、管理评审记录、报告 6.4.7 从事特殊检测/校准人员资质证明（适用时） 6.4.8 二次监督评审合格证书(复评审)6.5申请书电子版式7.希 望 评 审 时 间 ： 2011 年 3 月 12 日8.实 验 室 声 明 ：8.1 本实验室遵守中华人民共和国计量法 、 中华人民共和国标准化法 、 中华人民共和国产品质量法 、 中华人民共和国认证认可条例 、 实验室和检查机构资质认定管理办法等相关法律、法规及规章的
8、规定。8.2 本实验室满足实验室资质认定评审准则及相关规定要求。58.3 本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。8.4 本实验室按规定交纳资质认定所需费用。实验室法定代表人签名： 日期：实验室被授权人签名： 日期： （非法人实验室填此项）6附表 1：申请资质认定检测能力表实验室地址：连云港市开发区大浦化工区南环路 第 1 页 共 8 页检测项目/参数 序号 检测产品/类 别序号 名称检测标准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围或说明一 建筑材料1 石灰 1有效氧化钙和氧化镁合量公路路面基层施工技术规范（JTJ034-2000）公路工程无机结合料稳定材料试验规程（JTG E51-2009）
9、仅做简易测定方法1 细度2 含水量3 烧失量2粉煤灰4 比表面积公路工程无机结合料稳定材料试验规程 （JTG E51-2009）用于水泥和混凝土中的粉煤灰（GB/T1596-2005）1 含水量2 击实3无侧限抗压强度4 回弹模量 仅做承载板方法5石灰或水泥剂量3无机结合料稳定材料6 配合比设计公路工程无机结合料稳定材料试验规程 （JTG E51-2009）公路路面基层施工技术规范(JTJ034-2000)1 含水率2 毛体积密度3 吸水率4 单抽抗压强度4石料5 抗冻性公路工程岩石试验规程JTGE41-20055 细集料 1 颗粒级配7附表 1申请资质认定检测能力表实验室地址：连云港市开发区
10、大浦化工区南环路 第 2 页 共 8 页检测项目/参数 序号 检测产品/ 类别序号 名称检测标准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围或说明2 密度及吸水率3堆积密度及紧装密度4 含水率5 含泥量6 砂当量7 泥块含量8 坚固性9 棱角性10 压碎指标11 有机质含量 仅做流动时间法12 亚甲篮值 MBV公路水泥混凝土路面施工技术规范（JTG F30-2000）公路沥青路面施工技术规范（JTG F40-2004）公路桥涵施工技术规范 （JTJ 041-2000）公路路面基层施工技术规范（JTJ034-2000）公路工程集料试验规程 （JTG E42-2005）普通混凝土用砂、石质量及检验方法标
11、准 （JGJ52-2006）建筑用砂 （GB/T14684-2001）1 颗粒级配23 密度及吸水率4 含水率5堆积密度及空隙率6含泥量及泥块含量6 粗集料7针片状颗粒含量公路水泥混凝土路面施工技术规范（JTG F30-2000）公路沥青路面施工技术规范（JTG F40-2004）公路桥涵施工技术规范 （JTJ 041-2000）公路路面基层施工技术规范 （JTJ034-2000）公路路基施工技术规范 （JTG F10-2006）公路工程集料试验规程（JTG E42-2005）建筑用卵石，碎石GB/T14685-20018附表 1申请资质认定检测能力表实验室地址：连云港开发区大浦化工区南环路
12、第 3 页 共 8 页检测项目/参数 序号检测产品/类别 序号 名称检测标准（方法）名称及编号（含年号） 限制范围或说明8 坚固性9 压碎值10 磨耗值11 软弱颗粒12131 屈服强度2 抗拉强度3 断后伸长率7 钢筋4 弯曲钢筋混凝土用钢 第 1 部分：热轧光圆钢筋 （GB1499.1-2008）钢筋混凝土用钢 第 2 部分：热轧带肋钢筋 （GB1499.2-2007）冷轧带肋钢筋 （GB13788-2008）金属材料 室温拉伸试验方法 （GB/T228-2002）金属材料 弯曲试验方法 （GB/T232-1999）钢筋焊接及验收规程 （JGJ18-2003）公路桥涵施工技术规范 （JTJ
13、 041-2000）钢筋焊接接头试验方法标准（JGJ/T27-2001）焊接接头拉伸试验方法（GB/T2651-2008） 焊接接头弯曲试验方法（GB/T2653-2008）1 细度2 密度3 比表面积4标准稠度用水量5 凝结时间6 安定性8 水泥7 胶砂强度通用硅酸盐水泥 （GB175-2007）？道路硅酸盐水泥 （GB13693-2005）公路工程水泥及水泥混凝土试验规程（JTG E30-2005）水泥标准稠度用水量、凝结时间、安定性检验方法 （GB/T1346-2001）水泥胶砂强度检验方法（ISO 法） （GB/T17671-1999）水泥细度检验方法 筛析法 （GB/T1345-2005）水泥胶砂流动度测定方法 （GB/T2419-2005）水泥比表面积测定方法 (勃氏法)（GB/T8074-2008）水泥密度测定方法( GB/T208-1994)
