1、附件 1项目编号 云 南 省 第 二 类 医 疗 技 术临 床 应 用 能 力 技 术 审 核 申 请 书医疗机构名称： 申请技术： 申请日期： 受理机构： 受理日期： 二一年五月填 写 说 明申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。本申请书一式 7 份，用 A4 纸打印，并于左侧装订成册。本申请书应附如下资料：医疗机构执业许可证（复印件）医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员情况、设备和技术条件情况等）本机构医学伦理审查报告本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、专业、职务、职称等情况）与本项目相关的管理制度和质量保障措施与本项目相关的知情
2、同意书模板开展本项目的风险评估与应急预案相关的临床试验研究报告一、医疗机构基本情况名称性质 综 合性医院 专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址邮政编码 联系电话医疗机构负责人 联系电话项目联系人 联系电话电子邮箱 传 真总占地面积 平方米 床位数 张 在编人员 人相应诊疗科目登记情况相应科室设置情况二、 主要技术人员情况1. 项目人员总体情况卫生技术人员 其他医师 护理人员 技术人员正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称正高级职称副高级职称中级职称初级职称合计高级职称中级职称初级职称职称总计人数总计人数 博士 硕士 学士/本科 专科 其他学历学
3、位姓名 性别 出生年月 学历、学位 职务、 职 称 专 业 从事本专业时间主要人员情况2. 项目负责人简况姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长联系电话执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作2. 本项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：3. 主要工作人员简况 A姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长联系电话执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮箱1. 何时何地开始从事本项目的专业工作
4、2. 本项目专业培训（进修）情况a) 时间：b) 地点：c) 指导医师：d) 操作例数：e) 参与例数：f) 其他需说明情况：3. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：4. 主要工作人员简况 B姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专业 专长联系电话执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮箱4. 何时何地开始从事本项目的专业工作5. 本项目专业培训（进修）情况g) 时间：h) 地点：i) 指导医师：j) 操作例数：k) 参与例数：l) 其他需说明情况：6. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：5. 主要工作人员简况 C姓名 性别 出生年月学历、学位 职称 职务专
5、业 专长联系电话执 业 医 师 资 格证 书 编 号 电子邮箱7. 何时何地开始从事本项目的专业工作8. 本项目专业培训（进修）情况m) 时间：n) 地点：o) 指导医师：p) 操作例数：q) 参与例数：r) 其他需说明情况：9. 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区 个 独立病床 张其它场所情况（包括专用实验室等）名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。名称 ； 平方米。场所情况总面积 平方米名 称 型号及产地 台 数必备设备设备情况应有设备相关诊疗项目已开展项目 开展时间 工作量（例/年） 手术成功率 （） 备注（存活情况）综合技术情况四、相关辅助设施情况工作用房 面积 平方米 卫生标准 类主要相关设备姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业 年限参与本项 目例数手术室参与 项目相关人 员（人）工作用房 面积 平方米 病床 张 卫生标准 类设备 条件（主要相关设备 ）姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业 年限参与本项 目例数重症监护科参与 项目相关人 员（人）相关实验室工作用房 面积 平方米 卫生标准 类设备 条件（主要相关设备 ）姓名 性别 出生年月 学历学位 职务职称 专业 从事专业 年限参与本项 目例数参与 项目相关人 员（人）
