1、 中医入院记录 姓 名：张玉琳 性 别：女 年 龄： 52岁 民 族：汉族 婚 况：已婚 职 业：干部 发病节气：芒种 病史陈述者：患者本人 可靠程度：可靠 入院日期： 2012年 06月 18日 09时 58分 家庭地址：凉州区黄羊镇镇北路四号 病史采集时间： 2012年 06月 18日 09时 58分 主 诉：双膝关节、腰背部疼痛 1年余，加重 1月。 现病史：患者于 1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关 节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约 1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重
2、随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近 1 月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以 “1.类风湿性关节炎、 2.腰椎退行性改变 “收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数 。 既往史：慢性萎缩性胃炎病史 3月； 6月 6日单位体检妇科彩超示：宫颈囊肿， 6月 16日就诊于妇科门诊行宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否认高血
3、压、糖尿病、慢性肾炎病史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，未到过疫区，无粉尘、毒物及放射性物质接触史，生活规律，无不良嗜好，预防接种史不详。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 过敏史：无药物及食物过敏史。 家族史：家族中无遗传疾病史。 望 、闻、切诊：患者双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节疼痛，且屈伸不利，局部皮肤不红，触之不热，平素喜暖怕凉，喜热饮，腰膝酸痛，遇寒则痛加剧，得热则缓晨起各关节发僵。舌质淡，苔薄白，脉弦数。 体格检查 T36.5 ， P80次 /分， R16次 /分， BP140/80mmHg， W74kg 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病室，查体合作，应答切
4、题。全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大 等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软，两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤
5、无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第 6 肋间，腋中线第 8 肋 间，肩胛下角线第 10 肋间，肺下缘动度 3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨中线内 0.5cm，搏动范围直径约 1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。叩诊心界不大，心率： 80次 /分 ,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次 /分，无血管
6、杂音。无肛裂、痔疮， 直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双手腕、 2-5 掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（ +）未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。肛门及外生殖器未查。 辅助检查 6 月 6 日妇科彩超示：宫颈囊肿， 6 月 16 日宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。腰椎 CR示： 1.腰椎退行性改变； 2.L4-5、L5-S1椎间盘病变？ 3.左右膝关节退行性骨关节病。 入院诊断： 中医诊断： 痹证（风寒湿痹 -痛痹
7、） 西医诊断： 1.类风湿性关节炎（早期） 2.腰椎退行性改变 3.骨关节病 4.慢性萎缩性胃炎 5.慢性宫颈炎 2012年 06月 19日 16时 31分 首次病程记录 患者张玉琳，女， 52，汉族，已婚，住址：黄羊镇镇水路 4号 因全身多关节及腰背部疼痛 1 年余，加重 1 月，门诊以 “类风湿性关节炎 “收治入院。患者于 1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持 续约 1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），
8、症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近 1月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以 “1.类风湿性关节炎、 2.腰椎退行性改变 “收住。 入院体查： T36.5 ， P80 次 /分， R16 次 /分， BP140/80mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，步 入病室，查体合作，应答切题。全身皮肤粘膜未见黄染，无出血点、皮疹及蜘蛛痣，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未触及肿大，眼睑及颜面无浮肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔大小正常，等大等圆，对光反射灵敏，调节反射存在。耳廓无畸形，外耳道
9、无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，无鼻翼煽动，鼻通气良好，中隔无弯曲，鼻粘膜正常，无出血及脓性分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，颊粘膜无出血点、溃疡，无口臭。齿龈无红肿溢脓，无铅线，舌体大小正常、居中、咽部无充血，扁桃体无肿大，无浓性分泌物。两侧腮腺不肿大，无压痛。颈软， 两侧对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音。两侧胸廓对称，运动规则，两肺呼吸活动均称，语颤无异常，无胸膜摩擦感。叩诊两肺呈清音，两肺下界在锁骨中线第 6肋间，腋中线第 8 肋间，肩胛下角线第 10 肋间，肺下缘动度 3cm，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间左锁骨
10、中线内 0.5cm，搏动范围直径约 1.5cm，心尖部无无震颤、摩擦感，抬举样搏动。叩诊心界不大，心率： 80次 /分 ,律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉曲张，未 见肠型及蠕动波，腹软，上腹轻压痛，无反跳痛及腹肌紧张，肝脾肋下未触及， Murphy 征阴性，未触及包块。叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。肠鸣音 5 次 /分，无血管杂音。无肛裂、痔疮，直肠指诊未查及异常。全身未见凹陷性水肿。脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双手腕、 2-5掌指关节可见明显肿胀及压痛，未见明显畸形，双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（ +）未见明显畸
11、形，其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。肛门及外生殖器未查。 专科检查：上腹轻压痛，子宫 前位压痛（ +），活动度正常，双侧附件轻压痛（ +）。双肘关节、双膝关节、双足掌趾关节、近端趾间关节压痛（ +）。 实验室检查及器械检查： 3月 16行胃镜示：慢性萎缩性胃炎； 6月 6日妇科彩超示：宫颈囊肿， 6月 16日宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I级。腰椎 CR示： 1.腰椎退行性改变； 2.L4-5、 L5-S1椎间盘病变？3.左右膝关节退行性骨关节病。 中医辨病辨证依据： 患者全身多关节及腰背部疼痛 1年余，加重 1月。故辩为
12、痹证，多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血 痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。 西医诊断依据： 1.患者中老年女性，类风湿关节炎病史 1年； 2.双手腕， 2-5掌指关节、近端指间关节及双膝关节对称性肿痛； 3.患者多关节晨僵大于 1小时。 4.3月 16行胃镜：慢性萎缩性胃炎； 6月 6日妇科彩超示：宫颈囊肿， 6月16 日宫颈刮片病检示：（宫颈 ）慢性宫颈炎并腺上皮细
13、胞磷化 CIN-I 级。腰椎CR 示： 1.腰椎退行性改变； 2.L4-5、 L5-S1 椎间盘病变？ 3.左右膝关节退行性骨关节病。 鉴别诊断： 中医须与痿证相鉴别。痿证是由于肺胃阴虚而致肢体痿废不用，肌肉萎缩而 致，而本证是以关节疼痛为主，故可鉴别。 西医须与以下疾病鉴别： 1.骨关节炎：为退行性骨关节病，本病多见于 50岁以上者。主要累及膝、脊柱 等负重关节。活动时关节痛加重，可有关节肿、积液。手指骨关节炎常被误诊为RA，尤其在远端指间关节出现赫伯登结节和近端指关节出现布夏尔结节时易被视为滑膜 炎。 OA 通常无游走性疼痛，大多数患者血沉正常， RF 阴性或低滴度阳性。 X线示关节间隙狭
14、窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。 2.强直性脊柱炎：主要侵犯脊柱，当周围关节受累，特别是以膝、踝、髋关节 为首发症状者，需与 RA 相鉴别。 AS 多见于青壮年男性，外周关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节，骶髂关节炎具典型的 X 线改变。可有家族史， 90以上患者 HLA-B27阳性。血清 RF 阴性。 3.银屑病关节炎：本病多发生于皮肤银屑病后若干年，其中 30 50的患者 表现为对称性多关节炎，与 RA极为相似。其不同 点为本病累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎。同时可有骶髂关节炎和脊柱炎，血清 RF、多阴性。 4.系统性红斑狼疮：部分患者手指关节
15、肿痛为首发症状，且部分患者 RF 阳性， 而被误诊为 RA。然而本病的关节病变较 RA为轻，一般为非侵蚀性，且关节外的系统性症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等较突出。血清 ANA、抗双链 DNA（ dsDNA）抗体等多种自身抗体阳性。 5.其他病因的关节炎：风湿热的关节炎，肠道感染后或结核感染后反应性关节 炎，均各有其原发病特点。 入院诊断 : 中医诊断 : 痹证（风寒湿痹 -痛痹） 西医诊断： 1.类风湿性关节炎（早期） 2.腰椎退行性改变 3.骨关节病 4.慢性萎缩性胃炎 5.慢性宫颈炎 诊疗计划： 进一步检查 1）查血常规、尿常规，粪常规，类风湿及炎性状况，血沉。 2）电解质，肾功，肝功，心
16、电图、腰椎 CT。 3）根据病情变化完善相关检查。 2.治疗计划 1）请薛德馨副主任医师查看病人，确定诊断，并汇报诊疗方案。 2）中医内科护理常规 。 3）二级护理。 4）低盐低脂高蛋白普食 3）治疗上给予解热镇痛、抗风湿、防止骨破坏、抗炎、抑酸及中药内服外治等综合对症治疗 . 3.中医处方： 桑枝 15g 羌活 10g 独活 10g 桑寄生 15g 秦究 20g 防风 15g 细辛 6g 当归 10g 红花 10g 海风藤 15g 络石藤 15g 忍冬藤 15g 狗脊 15g 骨碎补 15g 白芷 10g 上方冷水煎服，每日一剂，分 2次口服。 医师签名： 2012年 06月 18日 10时
17、 44分 医患沟通记录及病情评估 今日就患者目前病情及进一步诊疗计划与患者及家属进行沟通具体内容如下： 1.患者张玉琳，女， 52，主因 “双膝关节疼痛伴腰背部疼痛 3 年余，加重 1月 “。收住。 2.查体： T36.5 ， P80次 /分， R16次 /分， BP140/80mmHg，胸廓对称，双侧呼吸动度一致，叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界不大，心率 80次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包磨擦音。腹平软，无肌紧张，上腹轻压痛， 但无反跳痛，肝脾肋下未触及， Murphy征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音存在， 4-5次
18、/分。脊柱无侧弯，各棘突无压痛，双膝关节压痛，未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。 入院诊断：中医诊断 :痹证（风寒湿痹 -痛痹） 西医诊断： 1.类风湿关节炎（早期） 2.腰椎退行性改变 3.骨关节病 4.慢性萎缩 性胃炎 5.慢性宫颈炎 现阶段治疗方案：暂给于抗炎，解热镇痛、抗风湿、中药熏洗及中药内服外治等综合治疗等对症支持治疗。患者入院后各项检查基本完善，主管医生已将各项检查结果、疾病诊断以及现阶段针对于该患者的治疗方案向患者（或受托代理人）一一详细解释，患者及其（或受托代理人）已经完全理
19、解清楚，并且表示积极配合临床治疗。 签名 2012年 06月 19日 11 时 04分 薛德馨副主任中医师代 主治医师查房记录 今晨查房，患者自诉双膝关节、腰背部疼痛有所减轻，晨僵持续约 1小时，活动后有所缓解，但无发热及皮疹，能单独行走，夜间睡眠尚可。薛德馨副主任医师翻阅病历和检查病人后分析认为：患者全身多关节及腰背部疼痛 1年余，伴晨僵，待检查结果回报后明确诊断。目前 RA的诊断仍沿用 ACR1987 年修订的分类标准： 关节内或周围晨僵持续至少 1小时； 至少同时有 3个关节区软组织肿或积液； 腕、掌指、近端指间关节区中，至少 1个关节区肿胀； 对称性关节炎； 有类风湿结节； 血清 RF
20、 阳性（所用方法正常人群中不超过 5阳性）； X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙狭窄）。符合以上 7项中 4项者可诊断为 RA（第一至第四项病程至少持续 6 周）。患者应及早使用改变病情抗风湿药可控制疾病进一步发展，目前治疗给予牛痘疫苗致炎兔皮物 6ml静滴以改善末梢血液循环镇痛，双醋瑞因 50mg、仙灵骨葆胶囊 3 粒每日 2 次口服等综合对症支持治疗。考虑患者妇科病检提示 “宫颈糜烂 “，请妇科会诊后及时给予相应治疗。以上医嘱已执行，密切观察病情变化。 签名： 2012年 06月 19日 请妇产科病区孙高高主任医师会诊记录 患者张玉琳，女， 52，干部，住院号 139407；于 2012
21、年 06月 18日 09时 58分因 “多关节关节、腰背部疼痛 1年余，加重 1月。 “门诊入院，已住院 1天。 主要病情及诊治要点：患者于 1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每天持续约 1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解 ，之后未坚持服药，症状时好时坏。近 1 月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以 “1.类
22、风湿性关节炎、 2.腰椎退行性改变 “收住。 他科病情或主要问题： 6月 6日妇科彩超示：宫颈囊肿， 6月 16日宫颈刮片病检示：（宫颈）慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I 级。 会诊目的与要求：请妇科会诊协助诊治。 会诊诊断：慢性宫颈炎 会诊建议： 1.治疗原发病。 2.抗生素治疗。 3.康妇炎胶囊 2粒每日 3次口服 会诊结果已告知家属，并遵嘱执行。 申请会诊医师签名： 2012年 06月 20日 08时 20分 薛德馨副主任中医师查房记录 今晨查房：患者自述关节疼痛仍明显，晨僵持续约 1小时，无其它不适。薛德馨副主任医师翻阅病历和检查病人后分析：类风湿性关节炎西医认为是一种慢性全身性
23、自身免疫性疾病。主要侵犯全身各处关节，呈多发性和对称性慢性增生性滑膜炎，由此引起关节软骨和关节囊的破坏，最后导致关节强直畸形，早期积极、合理使用 DMARDs治疗是减少致残的关键。提示类风湿 处于活动期。中医认为此病多由于感受风寒湿邪，因寒邪偏盛，寒主收引，其性凝滞，气血痹阻不通，故见肢体关于疼痛，痛势较重，痛有定处；遇寒则血愈凝涩，故痛增甚；得热则寒散，气血运行较为流畅，故其痛减；风寒湿邪留着肌肉、关节，则关节曲伸不利，寒为阴邪，故局部皮肤不红，触之不热；舌质淡，苔薄白，舌苔白为寒象脉弦紧为属寒主痛之证。故综合上述病症特点患者为 “风寒湿痹 “。继续目前防止骨破坏、镇痛、抑酸等对症治疗。请妇
24、科会诊后遵嘱给予氨苄西林舒巴坦纳3g静滴抗炎。以上医嘱已执行。 签名： 2012年 06月 23日 10时 40分 今晨查房：患者自述各关节疼痛明显减轻，晨僵症状好转。夜间睡眠尚可。大、小便正常。未诉其它特殊不适。患者现诊断明确，未坚持系统正规治疗，此次加重可能是由于未系统正规治疗受凉后所致，此病以对称性多关节炎为主要临床表现的异质性、系统性、自身免疫性疾病，临床可有不同亚型，表现为病程、轻重、预后、结局都会有差异。目前患者病情有所好转，继续目前治疗方案。密切观察病情变化，根据病情及时调整医嘱。 签名： 2012年 06月 26日 10时 26分 薛德馨副主任中医师代主治医师查房记录 薛德馨副
25、主任医师今晨查房：患者自述关节疼痛减轻，可独自下床活动，大小便正常。薛德馨副主任医师翻阅病历和检查病人后分析：查体各关节压痛基本消失，无明显阳性体征。薛德馨副主任中医师查房后分析患者诊断明确，此病为慢性疾病，病程较长，抗风湿药起效至少 1-2个月以后，故患者需长期服药，患者目前疼痛基本控制，可考虑出院，但特别强调抗风湿药甲氨喋呤可引起恶心、呕吐、粘膜炎 、腹泻等胃肠道症状，肝毒性：总量超过 1500mg后，千分之一的人可出现肝纤维化，酗酒者更危险，骨髓抑制；甲氨喋呤敏感的患者或肾功能不全者出现白细胞血小板降低和贫血。药物性间质性肺炎，腹泻及皮疹等。故治疗时应注意药物不良反应发生，定期复查肝肾功
26、、血常规、血沉。以上医嘱已执行。 签名： 2012年 06月 29日 11 时 04分 薛德馨副主任中医师查房记录 今晨查房：患者自述双手、双足关节疼痛明显缓解，晨僵不明显，活动后有所 缓解，无发热及皮疹，夜间睡眠尚可。查体：心、肺、腹未见异常，双手腕、2-5 掌指关节及近端指间关节压痛减轻，活动尚可，双膝关节无明显肿胀，骨膜擦音阴性，双足掌趾关节、近端趾间关节未见明显畸形，其余各关节未见明显异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。薛德馨副主任中医师查房后分析认为：患者双膝关节疼痛主要是由于存在骨性关节炎，可给予镇清风痛宁联合低频
27、治疗。大多数 RA 患者病程迁延，在病程早期的 2 3 年内致残率较高，如未能及时诊断和及早合理治疗， 3年内 关节破坏达 70%。积极、正确的治疗可使 50% 80%以上的 RA 患者病情缓解。仅有少数 (10%)在短期发作后可以自行缓解，不留后遗症。目前治疗主要药物为甲氨蝶呤 (MTX：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用 )。以上医嘱已执行，密切观察病情变化。 签名： 2012年 07月 02日 09时 40分 今晨查房，患者自诉全身关节无明显疼痛，晨僵不明显，活动后无腰背部疼痛，无光过敏、皮疹，无脱发、口腔溃疡， 饮食、睡眠可，大小便正常。查体：生命体征平稳，心
28、肺腹无异常，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。今日患者不适症状好转，经上级医师查房后准予出院。 签名： 出 院 小 结 姓 名：张玉琳 性 别：女 年 龄： 52岁 床 号： 19 住院号： 139407 入院时间： 2012年 06月 18日 09时 58分 出院时间： 2012年 07月 02日 10时 30分 住院天数： 14天 入院时诊断：中医诊断：痹证（风寒湿痹 -痛痹） 西医诊断： 1.类风湿性关节炎（早期） 2.腰椎退行性改变 3.骨关节病 4.慢性萎缩性胃炎 5.慢性宫颈炎 入院时情况：患者于 1年前无明显诱因出现出现双手腕、掌指关节、近端指间关节及双膝关节、腰背部疼痛，伴晨僵，每
29、天持续约 1小时，活动后有所缓解，但无皮疹、寒战，无口腔溃疡，未引起患者及家属重视，未系统正规 治疗，病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗（具体不详），症状稍有缓解，之后未坚持服药，症状时好时坏。近 1 月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木，以晨起明显，口服药物后缓解不明显，严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院，根据病情我科以 “1.类风湿性关节炎、 2.腰椎退行性改变 “收住。患者自入院以来患者神志清，精神尚可，食欲及睡眠良好，大小便正常，舌质淡，苔薄白，脉弦数。 诊疗经过：者入院后积极完善相关检查，给予防止骨破坏、抗炎、抑酸等对症治疗。今日不适症状好转，经上
30、级医师查房后准予出 院。 治疗结果：好转 出院时诊断： 中医诊断：痹证（风寒湿痹 -痛痹） 西医诊断： 1.类风湿性关节炎（早期） 2.腰椎退行性改变 3.骨关节病 4.慢性萎缩性胃炎 5.慢性宫颈炎 出院医嘱： 1.继续院外口服药物治疗。 2.定期复查血常规、血沉、肝功，不适随诊。 复诊时间： 2012年 07月 17日 病人出院证明书 科 别：中医科病区 住院号： 139407 姓名 :张玉琳 性别：女 年龄： 52 籍贯：凉州区黄羊镇镇北路四号 入院日期： 2012年 06月 18日 09时 58分 出院日期： 2012 年 7 月 2 日 10 时30分 诊 断： 中医诊断： 痹证（风寒湿痹 -痛痹） 西医诊断： 1.类风湿性关节炎（早期） 2.腰椎退行性 改变 3.骨关节病 4.慢性萎缩性胃炎 5.慢性宫颈炎 治疗经过：患者入院后积极完善相关检查，给予防止骨破坏、抗炎、抑酸等对症治疗。 出院后注意事项： 1.继续院外口服药物治疗。 2.定期复查。 3.不适随诊。 住院时的表现：好 医 师 : 2012年 07月 02日
