1、20%甘露醇静脉滴注应注意的问题 甘露醇作为治疗颅内高压常用药，在消除脑水肿 、 降低颅内压 、防止脑疝形成，挽救患者生命中起到了极其重要的作用 。 该药疗效显著，无 “ 反跳 ” 现象 。 但在临床应用中常因忽视了该药的不良反应，给患者造成一定的痛苦和损伤，因此，静脉滴注时应注意以下几个问题 。 1 静脉炎与外渗 1.1 静脉炎相关因素及处理由于静脉滴注甘露醇后，血浆渗透压的改变引起血浆 pH改变 、 机械刺激 、 各种微粒因素 、 药物浓度的影响等都是其中的重要因素 。 20%甘露醇为高渗性利尿脱水剂，快速滴注进入人体，分布于组织外液中，其渗透 作用可将细胞内及血管外液摄入血管，同时以高渗
2、性利尿作用使组织压很快降低，迅速提高血浆渗透压发挥作用 。 另外，甘露醇可减少血管阻力，增加血流，增加氧利用率使组织压尽快降低，并促进组织功能的恢复，但也会对局部静脉产生一定的损伤而引起静脉炎 。 经临床观察 20%甘露醇对局部的损伤与局部静脉血管穿刺次数有关，也与甘露醇的温度有关 。 有报道把 20%甘露醇对外周静脉及周围组织的影响，与生理盐水作对照研究，静脉滴注 2次，两者无差别， 大于 4次时，静脉滴注甘露醇的血管周围出现炎症 、 血管内淤血现象，则说明多次静脉滴注甘露醇后对血管及周 围组织有明显的损害作用 。 据有关报道，甘露醇加温 35 后溶液中的微粒数量明显减少到最低水平 。 处理
3、方法 :静脉滴注甘露醇时，应尽量减少在同一静脉连续穿刺的次数，使血管壁在使用后得以修复，以提高血管的使用率 。 使用甘露醇时，应尽量使药液保持在合适的温度，当出现静脉炎时，及时局部热敷，还可局部超短波理疗或药物治疗，以缓解症状 。 1.2 血管外渗漏的相关因素及处理当甘露醇外渗进入皮下组织时，不易被组织吸收，并损伤组织，同时提高了组织液的压力，造成梯度的反差，促使更多的液体由血管内渗透到组织中去，加重了皮肤 、组织的损伤，从 而出现局部肿胀 、 刺痛 。 临床护理中处理甘露醇外渗有多种方法，效果不尽相同，用 50%硫酸镁湿敷在临床上是较为简便易行的减轻外渗的方法，硫酸镁的高渗作用促使组织水肿在
4、短时间内消退，从而减轻水肿对局部组织的损伤 。 此外用烫伤膏外涂， 0.25%奴夫卡因局部封闭，或酚妥拉明 5 10mg溶于 20ml生理盐水中局部浸润注射等，均可缓解局部症状 。 应注意的是禁止局部热敷，因热敷可使局部组织温度升高，代谢加快，耗氧量增加，促使组织坏死，同时还会使局部血管扩张，加重局部水肿 。 甘露醇外渗有时伴局部淤血，因局部组织损伤不仅来自本身，还有 外渗血液中的红细胞 、 白细胞 、血小板及凝血因子等对局部组织及血管的刺激，造成血管痉挛，导致局部淤血 。 为避免此类情况发生，应采取以下护理措施：（ 1）在静脉输液时选择粗而通畅的血管，尽量少用或不用手 、 足背的小静脉 。（
5、 2）静脉穿刺时，一旦渗出肿胀，即使有回血，也应更换部位重新穿刺 。 2 静脉滴注速度问题 在临床治疗中为建立有效渗透梯度，要求快速输入甘露醇，有研究报道，血脑屏障结构完整时，快速输入甘露醇后迅速扩容，脑血流量增加，可致一过性颅内压增高 。 当速度过快时，又因组织脱水太快使血容量猛增，导致血压过高，引起一过性头痛 、 头晕和视力模糊等，也偶见心绞痛和尿糖阳性者 。 静脉滴注甘露醇的患者中一过性头晕 、胸闷者较为多见，所以必须注意控制甘露醇的滴注速度 。 一般要求 20%甘露醇 250ml应在 30min内输完，观察并询问患者对滴速的感觉及反应是最重要的问题，儿童及老年患者应适当放慢滴速，宜在
6、40 50min内滴完 。 对危重患者更要密切观察，应掌握先慢后快的原则，避免因速度不当给患者造成医源性损害而延误治疗 。 3 对肾脏损害 20%甘露醇为渗透性利尿剂，主要经肾脏代谢 ，如长期大量使用或使用不当，易使甘露醇中的草酸钙物质沉淀于肾小管，导致肾小管重吸收功能下降，造成药物对肾脏的不良反应 。 轻者出现肉眼血尿 、少尿或无尿 、 蛋白尿 、 尿比重 、 血清尿素氮异常，重者因肾功能衰竭而死亡 。 有报道静脉滴注甘露醇致急性肾功能损害 21例，应用剂量为每天 200g，即出现急性肾功能损害，所以，甘露醇用量不宜过大，一般应用剂量为每天 75 150g，也不可因脑水肿严重而随意增加甘露醇
7、的剂量和次数 。 因此，患者在接受甘露醇治疗前要做尿常规检查及血检尿素氮 、 肌酐 。 应用过程中应注意水 、 电解质平衡，随时观察尿量 、 尿色 、 尿常规变化，对年老体弱和脑部重症患者尤应注意 。 如出现少尿 、 无尿或血尿，应考虑停药 。 若出现急性肾功能损害后，应立即停用甘露醇及肾毒性药物，改用其他脱水剂如呋塞米，或给予肾区热敷等 。 对无少尿的患者也应提高警惕，防止非少尿型急性肾功能衰竭 。 使用甘露醇期间，避免使用影响肾功能的药物，如氨基糖苷类抗生素以免加重肾脏负担 。 4 其他 4.1 过敏反应个别患者在应用甘露醇后可能出现过敏反应，可在静脉给药后 3 6min内出现打喷嚏 、 流清涕 、 舌肿 、 呼吸困难 、 紫绀及意识丧失等临床症状，一旦出现上述情况，应立即停药，并进行 对症处理 。 4.2 预防低钾血症患者使用甘露醇利尿的同时排出体内的大量钾离子，因此应注意预防低钾血症的发生，如患者腹胀 、 乏力 、 心悸等症状 。 鼓励患者进食含钾高的食物，或遵医嘱静脉补充钾离子，以保持血钾在正常范围之内 。 4.3 注意事项 （ 1）该药常用制剂的浓度为 20%，是甘露醇的高渗溶液，常有结晶析出现象，出现结晶时可用 80 左右的温水溶解，但在用药前需降温同体温后再使用； （ 2）糖尿病患者慎用或禁用，孕妇禁用。
