1、2013 严重创伤输血专家共识1 定义11 大量失血(massive bloodloss)指 24 h 内丢失一个自身血容量；或 3 h内丢失 50自身血容量；或成年人出血速度达到 150 mlmin；或出血速度达到 15 m1/kg/min 超过 20 min。2. 大量输血(massive transfusion)指 24 h 内给成年人输注超过 20 u 红细胞；或输注血液制品超过患者自身血容量的 115 倍；或 1 h 内输注血液制品50自身血容量；或输血速度15m1/kg/min。临床上，患者急性失血量达自身血容量的 3050时，往往需要大量输血。2 推荐意见21 实验室检查211
2、推荐早期复苏的同时采集血液样本，并贴上患者的标识，派专人迅速送到实验室以进行输血前相容性试验、输血前病原学检查、凝血功能检查：包括凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTF)、纤维蛋白原(fibfinogen，Fib)浓度、准化比值(international normalized ratio，INR)、血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)、血常规测和动脉血气分析等，成分输血后选择性重复检测。212 推荐以碱缺失值和血清乳酸浓度评估和监测失血及休克程度，并
3、指导液体复苏。213 不推荐以单次血红蛋白(hemoglobin，Hb 或红细胞压积(haematocrit，Hct)检查作为独立的验室指标来决定是否输血，应结合每个患者的失血速度、血容量、临床表现、贫血持续时间和程度以及心、肺功能而综合考虑。214 不推荐单独以某个常规凝血指标来指导输血治疗。22 输血治疗221 红细胞：红细胞主要用于纠正贫血，提高携氧能力，保证组织氧供。(1)对于急性大量失血和血流动力学不稳定和(或)组织氧供不足的创伤患者，需要输注红细胞(1A)。(2)对于复苏后的创伤患者，Hb100gL 时，可以不输注红细胞(1B)。(5)对于术后的创伤患者，若存在胸痛、体位性低血压、
4、心动过速且输液无效或伴有充血性心功能衰竭症状时，当 Hb80 gL 时，考虑输注红细胞(1C)。(6)对于合并严重心血管疾病的创伤患者，当 Hb15 倍参考值，INR15 或 TEG 参数 R 值延长时，推荐输注 FFP(1B)。(2)对于严重创伤大出血、预计需要输注20 U 红细胞的患者，推荐尽早积极输注 FFP(1B)。(3)对于明确存在凝血因子缺乏的患者，推荐输注 FFP(1B)。(4)推荐输注的首剂量为 1015 mlkg，然后根据凝血功能以及其他血液成分的输注量决定进一步输注量(1C)。(5)对于既往有口服华法林的创伤患者，为紧急逆转其抗凝血作用，推荐输注FFP(58 mlkg)(1
5、C)。223 血小板：对于大量输血的患者，应尽早积极输注血小板(1B)。(1)血小板100109I，可以不输(1C)。(4)对于创伤性颅脑损伤或严重大出血多发伤的患者，血小板应维持在100109L 以上(2C)。(5)推荐输注的首剂量为 2 U10kg 浓缩血小板或 1 个治疗量单采血小板(1 袋)(2C)。推荐根据 TEG(已修正)参数 MA 值及时调整血小板输注量(1C)。(6)如果术中出现不可控制的渗血，或存在低体温，TEG 检测显示 MA 值降低，提示血小板功能低下时，血小板输注量不受上述限制(1C)。224 Fib 和冷沉淀：(1)当出血明显且 TEG 表现为功能性 Fib 缺乏或血
6、浆Fib 低于 1520 gL 时，推荐输注 Fib 或冷沉淀(1C)。(2)推荐输注的首剂量为 Fib 34 g 或冷沉淀 23 U10kg(100 ml FFP 制备的冷沉淀为 1 U，对于 70 kg 左右的成年人而言，大概为 1520 u)(2C)。(3)推荐根据 TEG 参数 K 值及 角决定是否继续输注，紧急情况下，应使 Fib浓度至少达 10 gL(1C)。225 回收式自体输血：(1)对于严重创伤腹腔内出血者，如外伤性肝脾破裂，或手术过程中失血较多者，推荐采用回收式自体输血(1C)。(2)对于开放性创伤超过 4 h，或非开放性创伤在体腔内积聚超过 6 h 的积血，有溶血及污染危
7、险，不能使用回收式自体输血(1C)。(3)对于合并全身情况不良，如肝、肾功能不全及血液可能混有癌细胞的严重创伤患者，不能使用回收式自体输血(1C)。23 止血药物：止血药物可减少出血，提高输血疗效，减少血液成分的输注。231 抗纤溶药物：(1)对于创伤出血的患者，考虑尽早使用抗纤溶药物(2c)。(2)推荐监测所有大出血患者的纤溶功能，对于明确存在纤溶亢进的患者应给予抗纤溶药物(1B)。(3)氨甲环酸可以有效降低创伤出血患者的死亡率口，推荐尽早(伤后 3 h 内)使用氨甲环酸(1A)，但如果延迟使用，其疗效将下降，甚至有害无益(增加因失血致死的风险)。(4)推荐氨甲环酸的首剂量为 1 g，10
8、rain 内静脉滴注完，随后以 120 mgh泵注，维持 8 h(1A)。6 一氨基己酸的首剂量为 100150 mgkg，随后15ml/kg/min (2C)。推荐根据 TEG 参数指导抗纤溶治疗(1C)。一旦出血得到有效控制，应停止使用抗纤溶药物(2C)。(5)抑肽酶副作用明显，不推荐使用(1c)。232 重组活化因子(activated recombinant COagulationfactor VII，rFVIIa)：(1)对于钝性伤患者，如果采取多种措施控制出血，并积极使用血液成分及抗纤溶药物，Hct024，血小板50109L，Fib1520 gL，重度酸中毒、严重低体温、低钙血症已
9、经纠正后，仍然持续存在的顽固性出血，推荐考虑使用 rFa，推荐剂量为 90 ugkg；没有明确指征者不推荐使用 rFVIIa(2C)。(2)对于穿透伤患者，rFa 作用有限。233 凝血酶原复合物(prothrombin complexconcentrate，PCC)：对于需要紧急逆转抗华法林治疗的创伤患者推荐使用 PCC(1B)；当使用 PCC 无法止血时，推荐使用 FFP(1B)。234 不推荐对创伤出血的患者常规使用去氨加压素(2C)：如果曾经使用乙酰水杨酸等血小板抑制药物，可以考虑采用去氨加压素治疗顽固性的微血管性出血(2C)。235 不推荐使用抗凝血酶浓缩物治疗创伤性出血(1C)。2
10、4 紧急输血策略。241 紧急同型输血：对严重创伤患者进行紧急抢救时，输血科接到紧急配血样本后，应立即进行 ABO、RhD 血型鉴定和交叉配血，1530 min 内提供第一袋(2U)同型相合性的红细胞。242 紧急非同型输血：特别紧急情况下，可遵循配合性(相容性)输血原则，暂时选用 ABO 和 RhD 血型相容的非同型血液，以及时抢救患者生命。具体原则如下：(1)对于 RhD 阴性的男性患者或无生育需求的女性患者，若一时无法提供 RhD阴性的血液，且没有检测到抗一 D，可输注 ABO 同型或相容性 RhD 阳性的红细胞。(2)对于 RhD 阴性且有生育需求的女性患者(包括未成年女性)，原则上先
11、考虑ABO 同型或相容性 RhD 阴性的红细胞；若一时无法提供 RhD 阴性的血液，且没有检测到抗一 D，可先输注 ABO 同型或相容性 RhD 阳性的红细胞进行抢救。(3)对于不立即输血就会危及生命的 RhD 阴性患者，即使检测到抗一 D，也应先输注 RhD 阳性血进行抢救。输注 RhD 阳性红细胞2 U 者，应在输注后 72 h 内肌肉注射 RhD 免疫球蛋白；输注 RhD 阳性红细胞2 U 者，应争取在 72 h内使用 RhD 阴性红细胞进行血液置换，之后肌肉注射 RhD 免疫球蛋白对抗残留的 RhD 阳性红细胞。(4)对于所有 RhD 阴性患者需要输注血浆、机采血小板和冷沉淀时，可按
12、ABO同型或相容性输注，RhD 血型可忽略。(5)所有非同型输血须征得患者和(或)其家属的签名同意，还需在输血治疗同意书上注明将来再次输血的注意事项及可能出现的不良反应，并报医疗科备案。25 大量输血方案(massive transfusionprotocol，MTP)对于严重创伤合并大出血的患者，需要紧急启动 MTP。早期 MTP，方案一：红细胞、FFP、血小板考虑按 6：4：1 输注，即相当于我国 12 U 红细胞：800 mlFFP：1 U 血小板。方案二：红细胞、FFP、血小板考虑按 1：1：1 输注，即相当于我国 1 U 红细胞：100 mlFFP：1 U 血小板，三者均是从 200
13、 ml 全血分离。尚无足够证据证明哪个方案更优，应根据患者临床表现及实验室检查结果(包括 TEG)及时调整血液成分的输注量。MTP 实施流程见图 1。(1)MTP 启动阈值。预计总需求红细胞20 u；存在明显的失血性休克和活动性出血的证据。(2)主管医师或麻醉医师电话通知输血科，同时采集血液样本派专人送检。(3)输血科立即派主治或以上级别医师参与整个 MTP 的实施。(4)输血科在急诊配血完成后，按以下预案(方案一)配发血液成分。第一组分：红细胞 46 U，使用血液加温器加温。准备 FFP、血小板、Fib 和(或)冷沉淀，搭配血液成分。第二组分：红细胞 46 U，FFP 800 ml(1015 mlkg)，凝血检测结果出来前尽早使用 FFP。根据病情及实验室指标加发红细胞、FFP、1 个治疗量单采血小板、Fib 或冷沉淀，并尽早(伤后 3 h 内)使用抗纤溶药物(如氨甲环酸)，对于顽固性出血的患者，考虑加用 rFVIIa。每次输血前后，救治小组要做一次实验室检查(动脉血气分析、凝血功能等)并监测患者体温的变化。实验室检查结果恢复正常和(或)没有活动性出血的证据，停止 MTP。3 防治并发症 严重创伤患者输血救治过程中，应尽早采取积极措施防治低体温、酸碱失衡及电解质紊乱，防治创伤性凝血病以及大量输血导致的其他并发症。
