1、1常见夜班问题 1. 一般原则 夜班既是白天工作的延续，又有其特殊性：医护人员少，可获得的医疗资源少，危重病人夜间病情容易变化 能在白天解决的诊治关键问题，例如向家属交待病情，决定是否进行有创抢救等，尽量不要留给夜班；能在前半夜解决的问题，包括请会诊、作检查，不要留到后半夜 白班应对重点病人的病情作详细交班，可能出现重大病情变化或需要有创性操作（如内镜、介入、手术）的病人要在交班的同时通知总住院医师，便于联系相关人员 及时请示上级医师，及时申请相关科室会诊，汇报病情要简单扼要、重点突出、信息明确 重视病人新出现的和难以解释的症状和体征，生命体征是最需要关注和严密监测的指标 诊断思路：不要求立即
2、获得明确诊断，但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症，如急性心梗、肺栓塞、急腹症、脑血管意外、中枢神经系统感染等 尽量不更改长期治疗方案，只处理当晚需要解决的紧急问题，把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生。如果对某些医嘱有疑问，首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响，如果不是，则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问 病情判断不明时，处理应积极，千万不可存在侥幸心理，消极等待。如果你决定“先看看吧”，一定要有充分的理由 带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险，做好充分准备，缩短病人脱离监护、氧气支持和抢救设备的时间，转运途中密切监测生命体征，请总住院医师协助 病情危重，诊断不明
3、，治疗效果不明显时，及时交代病情，争取病人和家属的理解 2. 静脉通路 如果病人静脉通路不能使用而护士重建通路困难，首先须权衡是否有必要立即重建血管通路。如果病人可安全地坚持到次日早晨，则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静脉通路如PICC或中心静脉置管 暂停非必须的静脉药物，或考虑用口服药物取代静脉药物 如果当时必须建立血管通路，则先尝试外周静脉。如果四肢均无条件好的血管，则应考虑中心静脉置管 紧急心肺复苏时，请记住可以从气管插管给药，但剂量需增加2-3倍，并用5ml NS冲入 3. 高血糖 首先明确病人有无糖尿病急症（酮症酸中毒，高渗昏迷），及时回顾此前血糖的控制情况 如果病人无
4、糖尿病急症证据，则可按胰岛素剂量速查表（见“常用药物用法表”）给予胰岛素 如病人存在糖尿病急症的证据（既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快），应进一步积极评价和处理（参看内分泌相关章节）。及时复查生化检查，重点是动脉血气、血糖，渗透压，肾功/电解质和尿常规。请内分泌科会诊 4. 低血糖 定义：血糖80mmHg；如能触及颈动脉搏动，则说明收缩压60mmHg 如有心包填塞，须请心内科会诊行心脏超声图检查及心包穿刺 如有张力性气胸，可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压，越快越好，不能因为等待胸片结果而延误治疗 如有过敏，予肾上腺素0.2-1.0mg皮下或肌注每5-20min一次，
5、予苯海拉明20mg肌注，琥珀酸氢考100mg静点 合并/或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管，控制气道 如有感染性休克，关键是快速充分补液和应用抗生素 7. 如果病人已经有休克的表现，则处理一定要快 治疗对象是导致休克的基础病，但几乎所有的休克都需要评价病人的容量状态。如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大，那么就应该迅速大量补液 大多需要中心静脉置管，最好是上腔静脉置管 予吸氧、抽血查血常规，肝功+肾全+血糖、血培养、心电图、胸片和血气 准确记录尿量，通常需要留置尿管 考虑有创监测，包括中心静脉压，肺动脉导管，有创动脉血压监测，脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）等 高血压 高血压很少需
6、紧急处理。你只需要判断是否是高血压急症，其它情况可以留给主管医生处理 1. 是否相信护士汇报的血压值？如果有疑问就自己再测一次，注意袖带的尺寸要合适 2. 注意高血压的病程长短。判断高血压是原先就有还是突然发生 3. 重点突出的病史采集和查体，注意除外一些可引起高血压的基础病 颅压增高（Cushing反射） 终末期肾病、肾衰、肾动脉狭窄 子痫和子痫前期（病人怀孕？） 主动脉缩窄（上肢血压高于下肢）、主动脉夹层（双上肢血压不等） 内分泌疾病：嗜铬细胞瘤、库欣综合征、醛固酮增多症、甲亢 疼痛、焦虑（排除性诊断） 突然停用某些降压药物（- 阻滞剂，ACE ，- 阻滞剂） 药物过量（安非他命）和药物相
7、互作用（单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药） 毒品：可卡因 酒精戒断（心动过速、震颤、意识障碍） 4. 如果没有高血压急症，且病人无不适主诉，夜间不需过于积极地处理高血压 高血压急症和次急症 1. 高血压急症（Hypertensive emergency）是指有严重脏器病变（脑水肿、眼底病变、心衰和肾衰）的高血压，舒张压通常130mmHg 2. 高血压次急症（Hypertensive urgency）是指血压升高200/120mmHg但无严重脏器病变 3. 注意检查病人有无以下问题 脑：头痛、意识不清、嗜睡、卒中 眼：视物模糊、视乳头水肿、眼底火焰状出血 心肺：胸痛、呼吸困难、S3和S4心音、奔
8、马律、罗音、心电图示心肌缺血性改变 6 肾：尿量少、水肿、血尿 4. 对于高血压次急症，如果病人高血压已有相当一段时间，迅速大幅度的降压反而会引起不适症状（甚至加重脑/心肌缺血）。建议降压治疗考虑以下方法 联合口服用药，不一定需住院治疗 卡托普利6.25-25mg口服tid（用药前注意血钾、血肌酐、过敏史） 美托洛尔5mg 静脉注射每5分钟1次3次，如可耐受此静脉剂量，则继以美托洛尔口服（12.5-25mg口服bid） 避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平（可能增加病死率） 5. 对于高血压急症，需要住院治疗。应予心电血压监护，应用静脉药物降压，在最初1-2小时内血压下降不应超过最高值的25%
9、，在2-6小时内使血压下降并稳定于160/100mmHg。常用静脉降压药物包括硝普纳、硝酸甘油、压宁定和尼莫同（0.5mg/h开始，2小时后增至1mg/h，最大可增加到2mg/h） 6. 特殊情况 急性脑卒中病人，高血压常是代偿性的，只要BP38.5，或粒细胞减少、移植和透析病人T38时，应该给予处理。没有证据表明单纯退热治疗能够改善预后，因此关注的重点应是导致发热的基础疾病 2. 鉴别诊断的范围相当广泛： 感染（肺、心、脑、泌尿系、鼻窦、前列腺、腹盆腔、皮肤、骨、关节、导管、异物） 炎症（结缔组织病、胰腺炎、心梗） 肿瘤（淋巴瘤、白血病、肾癌、肝癌、转移性低分化腺癌） 药物热（排除性诊断；
10、内酰胺类抗生素、抗结核药、两性霉素及化疗药物是常见原因） 肺栓塞或深静脉血栓 手术或创伤 神经系统疾病（脊髓损伤、下丘脑损伤、颅内出血、癫痫发作） 内分泌系统疾病（肾上腺皮质功能不全、甲亢、酮症酸中毒） 其它（误吸、输血反应、血肿） 3. 住院3日后，院内感染和药物热的几率显著增加 常见院内感染：肺炎、泌尿系感染、导管相关性血行感染、伤口感染和抗生素相关性肠炎 相对少见：褥疮、非胆石性胆囊炎、医源性鼻窦炎（胃管、经鼻气管插管） 4. 药物热在住院病人中很常见。诊断线索包括：皮疹、高嗜酸细胞血症，发热有时间规律、虽然体温高但病人一般情况好，没有院内感染的证据。一定要记得看一眼医嘱单！ 5. 处理
11、：首先判断病人病情是否平稳 监测血压，警惕低血压和感染性休克；呼吸加快常常是感染性休克最早的体征；注意神志和尿量；查血气（要包括乳酸）如果生命体征不平稳，请示总住院医师并做好转ICU/MICU的准备 有重点地进行病史采集和查体。做进一步实验 室检查（如血常规、尿常规和胸片） 7 血培养；如果在48h内已经抽过3次，通常不需再抽 6. 治疗 大多数情况下应控制经验性抗生素的使用，除非有明确的感染征象（如胸片有新的侵润影）或感染风险极大（如粒缺发热） 如果病人血流动力学不稳定或有其它全身性感染或感染性休克的征象，应积极给予经验性抗生素治疗（参见危重疾病：感染性休克） 物理降温：冰袋、冰帽、温水擦浴
12、、酒精擦浴（血小板减少者禁用） 退热药物：（注意均有可能影响肝功能、血小板和白细胞数） 口服：泰诺林650mg；尼美舒利50-100mg；对乙酰胺基酚1-2片；巴米尔0.3-0.5g 置肛：消炎痛拴1/3-1/2支 肌注：柴胡2-4ml；安痛定2ml；阿沙吉尔0.9-1.8g 静脉：阿沙吉尔0.9-1.8g；人工冬眠 注意发热可加强宿主的免疫反应，而定期给予退热药物可掩盖疾病过程延误诊断和更换抗生素的时机。因此给予退热治疗应有充分的理由，例如病人因发热而极度不适、高热引起意识障碍（尤其是老年人）或不耐受高代谢状态的心脏病 注意高热不显性失水增加以及退热时大汗易引起血容量不足，尤其是老年人呼吸困
13、难 1. 低氧的常见原因 FiO2低：如高原病 通气不足：如COPD、大量胸腹水，呼吸肌无力，气道梗阻等，常伴有PaCO2升高 弥散障碍：如肺水肿、肺间质病、卡氏肺孢子菌肺炎 V/Q比例失调：最常见也是最重要的低氧病因，见于几乎所有肺弥漫性病变，如肺炎、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺水肿、肺间质病等。 分流：对高浓度吸氧反应差，例如先心病、肝肺综合征、肺栓塞、肺不张、气胸等 2. 鉴别诊断 呼吸 肺炎：咳嗽、发热、咯痰、肺部阴影 气胸：急性发作，胸膜性胸痛。对于瘦高体型、肺大泡、有锁骨下静脉置管或机械通气的病人尤应警惕 肺栓塞：通过病史/查体常很难确诊或排除，但应尽早考虑 误吸：常见于意识
14、障碍的病人 支气管痉挛：可发生于慢性心衰、肺炎及哮喘/COPD 上气道梗阻：常急性发作，有喉鸣和三凹征。应牢记上气道梗阻的病人早期往往没有血氧下降 ARDS：常见于有其它基础病的住院病人（如全身性感染），进展快，双肺弥漫侵润影，PaO2/FiO260mmHg，或SpO292%。可用鼻导管（最大FiO2约40%）、普通面罩（可达50%）和储氧面罩（可达90%），麻醉机可提供纯氧。后面三种应用于COPD病人要警惕CO2潴留（可考虑Venturi面罩） 其他问题包括气道湿化、排痰、血气结果的分析和气管插管等。如有问题，尽早呼总住院医师 受体激动剂 治疗气道痉挛（哮喘/COPD） 要记住除了哮喘/CO
15、PD，还有许多其它疾病可引起哮鸣音（如充血性心衰和肺炎），血脑钠肽水平有助于鉴别 利尿剂 病史和查体提示可能有充血性心衰的病人考虑应用速尿 评价是否有气管插管指征（参见危重疾病：机械通气）。部分 病人可考虑应用无创通气（参见危重疾病：无创通气） 一旦病人病情相对平稳，同时有了检查回报，针对病因治疗。胸痛 1. 立即检查生命体征（包括SpO2） 2. 对于所有胸痛病人，心电图检查是必需的！应该一边问病史一边做心电图，注意和以前的心电图进行比较 3. 看一下交班记录和病程记录 4. 病史询问和查体注意：首先要除外某些致命性的疾病，这比明确诊断更重要。常见的致命性疾病有 急性心肌梗塞/不稳定性心绞痛
16、：有危险因素，典型症状是压榨性胸闷/痛、疼痛向左颌/左上肢放射。伴恶心/呕吐/出汗/心动过缓者提示病情严重，要特别关注；及时复查ECG和心肌酶 主动脉夹层：撕裂样疼痛、有高血压和吸烟史，向背部放射，双侧脉搏/血压不对称 9 气胸：COPD史、外伤史、听诊呼吸音减低，叩诊过清音、气管向健侧偏移和低氧血症 肺栓塞：呼吸窘迫、心率增快、胸膜性胸痛、低氧血症、咯血 食道穿孔和纵隔炎：多见于术后病人 5. 其它原因：心包炎、肺炎/胸膜炎、胃食管反流性疾病、消化性溃疡、食道痉挛、食道念珠菌病、带状疱疹、肋神经炎、肋软骨炎（Tietze综合征）、焦虑（除外性诊断） 6. 治疗：如果疑诊心绞痛，予鼻导管吸氧、
17、舌下含服硝酸甘油（注意收缩压30%，请胸外科行胸腔置管和闭式引流。如果是张力性气胸，直接在患侧第2肋锁骨中线处插入大号针头排气，不能因为等胸片回报而耽误治疗 9. 如高度疑诊肺栓塞，尽可能约CT肺动脉造影或肺V/Q显像，及时开始抗凝治疗。大面积或次大面积肺栓塞考虑溶栓 10. 胸痛消失后一定要复查 ECG 并记录整个过程尿量减少 1. 正常尿量：至少0.5ml/kg/h；少尿：200ml则提示膀胱尿潴留，应留置尿管。尿潴留的常见原因包括：前列腺肥大、药物的抗胆碱能副作用（阿托品、654-2等） 5. 处理：肾衰原因可分为肾前性、肾性和肾后性。（见肾脏疾病：急性肾功能衰竭） 如病人不存在容量负荷
18、过多或梗阻性因素，也无充血性心衰病史，可进行容量负荷试验（250-500ml生理盐水快速静点，半小时内点完）。如果试验有效，则继续按肾脏疾病章节中所述进行处理 要始终对容量不足、心输出量下降、感染或全身性感染、造影剂肾病和药物肾毒性保持高度警惕 注意有无容量过多、酸中毒和高钾血症等需急诊透析的情况 很多药物需调整剂量 6. 如果病人有充血性心衰或容量过多，可予利尿剂。尿量增加有利于简化临床处理，但不清楚能否改善预后，因此不推荐单纯为了增加尿量而使用利尿剂 如果病人肾脏功能尚好而又充分水化时，通常会有自发利尿，此时将输液速度调慢即可 10 如有充血性心衰，可予速尿20-80mg静脉注射 对于无尿
19、/少尿型肾衰，及时透析治疗 7. 并发症：心衰、消化道出血、意识障碍、电解质紊乱（尤其是高钾）和心律失常的发生。急性并发症常常是急诊透析的指征 头痛 1. 头痛是常见的临床主诉，出现以下情况应警惕严重器质性疾病：新近出现的头痛，“有生以来最严重”的头痛，进行性加重的头痛，异常神经系统体征，发热，恶性呕吐，弯腰、提重物或咳嗽时诱发头痛，因头痛而影响睡眠或夜间痛醒，年龄大于55岁 2. 易导致头痛的严重器质性疾病 脑膜炎：发热，颈痛/颈强直。立即行腰穿明确诊断，不要拖到第二天！若能行头颅CT排除显著的高颅压则更好。应立即开始抗生素治疗。参见感染性疾病：脑膜炎 蛛网膜下腔出血（参见神经疾病：脑出血）
20、：突发性，颈强直，极剧烈的头痛（“有生以来最严重”的头痛）。如果已确诊该病，头痛突然加重，需考虑梗阻性脑积水，应抬高床头，静点甘露醇，请神经外科会诊有无必要侧脑室引流 肿瘤：严重程度不一，常在卧位或低头时加重，可因头痛而影响睡眠，MRI的诊断价值最大 青光眼：老年人，眼痛，睫状充血，视物模糊，瞳孔中度散大 颞动脉炎：参见风湿性疾病：血管炎 3. 反复出现，头痛性质无变化的良性头痛 偏头痛：常有视觉先兆，畏光，恶心/呕吐。累及半侧头部，睡眠有助于缓解，阳性家族史。偏头痛常持续数小时到数日。大多在30岁前首次出现症状。治疗：确认触发因素（精神压力，月经，避孕药，疲劳，巧克力，酒精，咖啡因）。急性期
21、终止发作（NSAIDs，舒马曲普坦，麦角胺），预防发作（ 受体阻滞剂，三环类药物，钙通道阻滞剂，抗惊厥药） 丛集性头痛：常见于20-50岁的男性。单侧，眶周/眶后痛，疼痛剧烈，发作有周期性。每天发作一到数小时，50%的病人发作期对酒精敏感。终止发作：吸氧6L/min15分钟，舒马曲普坦短期治疗。预防（钙通道阻滞剂，麦角胺，锂盐） 三叉神经痛：疼痛为脉冲或枪击样，分布多在三叉神经第2、3支支配区域，第1支少见；单侧受累，有触发点，持续数秒。治疗：抗惊厥药（初治予卡马西平，起始剂量200mg/d），锂盐；若药物治疗无效，可考虑手术解压或神经射频消融 紧张性头痛：常与精神压力有关，多为全头痛，有头颅
22、压迫感，对于心理治疗及一般镇痛治疗反应良好 意识改变（AMS） 1. 鉴别诊断：（记忆要诀：MOVE STUPID） 代谢（Metabolic）：VitB12、VitB1缺乏，肝性脑病 缺氧（Oxygen）：包括缺氧、贫血和脑灌注减少。见于高碳酸血症、贫血、缺血性脑卒中、感染性休克和一氧化碳中毒 血管（Vascular）：脑卒中、出血（脑出血，蛛网膜下腔出血，硬膜下，硬膜外）、血管炎、血栓性血小板减少性紫癫、DIC 电解质（Electrolytes）：低钠，高/低血钙，高血镁，低血磷 内分泌（Endocrine）：高/低血糖（切记低血糖除弥漫性脑病外还能导致局灶体征），甲亢/甲减，血皮质醇水平升高/降低 癫痫（Seizures）：发作后（意识障碍），癫痫持续状态，复杂部分发作 肿瘤（Tumor）、创伤（Trauma）、毒物（Toxins）、体温（Temperature）：高热或低体温 尿毒症（Uremia）：也包括透析失衡综合征 精神性（Psychiatric）：排除性诊断 感染（Infection）：任何类型，包括中枢神经系统感染和感染性休克
