1、1综 述喉 咽 组 织 缺 损 的 修 复 进 展皖北煤电集团总医院耳鼻喉科 郝中平摘要 喉咽的主要功能是吞咽功能，喉咽与其邻近的喉则共同起着呼吸和发音功能。喉咽因外伤或肿瘤切除所致的缺损，若不及时正确的处理，会严重影响患者的生存质量。理想的喉咽缺损重建的方法应具备以下特点：一期修复，移植成活率高，供区并发症少，术后出现咽瘘和狭窄率低，可望恢复发声和吞咽功能，大剂量照射野可被成功地修复重建，可耐受术后再次放疗。同时，理想的修复材料应为与喉咽壁厚度相当且容易成活，供区创伤小的组织，过厚者容易影响吞咽及呼吸功能的恢复 1。随着临床技术的不断提高特别是显微外科的发展，使得喉咽组织缺损的修复不断改进和
2、完善。本文就目前喉咽组织缺损修复的各种方法作一综述，比较各种方法的优缺点，为临床的选择作为依据。喉咽组织缺损的修复是耳鼻咽喉头颈外科医生特别是头颈外科医生必须掌握的一项技术。自 1942 年 Wookey 首次使用颈部皮肤二期修复喉咽部的组织缺损以来，该项技术随着临床技术的不断提高特别是显微外科的发展已经不断成熟和完善。该项技术包含一系列修复技术，每项技术皆有其优缺点和适应症。喉咽组织的缺损选用何种修复方式应根据缺损程度、颈部血管状况和组织瓣的特性综合分析，个体化应用才能获得满意的临床疗效 2。2一、胸大肌肌皮瓣晚期喉咽癌患者在手术中往往造成较大的组织缺损，局部残余组织难以缝合，勉强缝合并发症
3、多，胸大肌肌皮瓣(the pectoralis major myocutaneous flap, PMMCF)是最常用的带蒂皮瓣。该皮瓣由Ariyan 1979 年首次描述，局部修复组织供应血管为胸肩峰动脉 。该皮瓣对受植床要求较低，对术前曾放疗的患者可起到很好的俢复作用。可填充大的缺损空隙，保护颈清扫术后的颈部大血管 3。术中不需变换体位，可一期重建，供区缺损小，创面可以直接拉拢缝合，功能影响小。用胸大肌肌皮瓣卷筒修复晚期喉咽及颈段食管肿瘤切除后的下咽和颈段食管环周缺损效果可靠，可用于放疗及手术后复发肿瘤切除后环周缺损的修复，但存在咽瘘发生率高级易狭窄的缺点 4。二、游离空肠全喉、全下咽及颈
4、段食管部分切除后缺损，适用于游离空肠（Free Jejunal Flap）修复。一般取距十二指肠30cm 的空肠，长2025cm，近端与咽缝合，远端与颈段食管缝合，血管为第2支空肠血管，分别与颈部甲状腺上动脉及颈内靜脉端端缝合。李振东 5等利用游离空肠修复喉咽及颈段食管癌重建下咽食管手术后认为该术式成功率高，恢复消化道的连续性可靠，术后并发症与手术死亡率明显低于胃上提、咽胃吻合一期修复重建患者，建议下咽环周缺损重建首选游离空肠移植术。沈志森 6报道85例梨状窝癌患者2例行全喉全下咽及颈段食管切除，应用游离空肠修复颈段食管及下咽，均3顺利恢复吞咽。陈卫贤 7分析134例下咽癌切除术中，13例行游
5、离空肠修复，1例发生坏死。提出早期选用游离空肠移植重建下咽颈段食管，恢复消化道的连续性方面较优。该技术以一个中空肌性管腔（空肠）替换另一个中空的肌性管腔（咽），更符合组织生理结构。肠系膜血管的吻合使这种皮瓣总的成活率高，空肠可扩张，其分泌液可帮助吞咽，不易出现吻合口狭窄现象，利于早期康复和恢复吞咽功能。但显微血管吻合技术要求较高，手术时间长，需保持吻合血管的长期通畅，不适合基础医院开展。三、胃上提咽胃吻合晚期下咽及颈段食管癌侵犯范围较大，大多数需施行全喉切除+全下咽切除，以彻底切除病变，但术后常常形成大范围的下咽食管缺损。胃上提重建（Gastric pull-up reconstruction
6、）咽胃吻合术1960年由Ong及Lee首次报道，国内外学者进行了多次改进，自实行不用开胸食管内翻剥脱切除食管，将胃游离后从后纵隔引至颈部行咽胃吻合以来，这一技术已经成为全喉全下咽及食管重建的经典术式。它适合于晚期下咽癌病例及颈段食管癌病例。可采用全胃重建、管状成形胃重建 8，该术式的优点是：操作相对简单，手术时间不长，胃的血液循环丰富，易成活，相对比较安全。只有一个吻合口，很少发生狭窄。能一期完成手术，解决进食问题。马士崟 9对25例T4下咽癌患者采用不同手术方式及修复方法进行比较，得出胃血循环丰富，咽瘘发生率低，无咽狭窄；但大部分出现食物反流，纵膈损伤大，术后死亡率相对高等缺点。刘大昱等 1
7、0同顾性分析行胃上提4咽胃吻合52例、结肠上徙咽结肠吻合66例患者的临床资料，胃上提组咽瘘发生率低于结肠上徙组；胃液反流发生率明显高于结肠上徙组。四、邻近组织瓣喉咽癌手术后的修复应遵循就近取材，合乎生理的原则 11。晚期下咽癌虽然侵犯范围广，但大多数情况下肿瘤位于喉的侧后方，喉两侧的带状肌甲状软骨膜以及胸锁乳突肌往往没有或很少受肿瘤的侵犯，而且目前所提倡的择区性颈清扫，只要手术入路得当，保留部分喉组织、颈前带状肌，甲状软骨膜以及胸锁乳突肌是可行的。一般情况下，临近组织(残喉组织，喉咽后壁肌黏膜瓣 12,，颈前带状肌甲状软骨外膜瓣 13，胸锁乳突肌皮瓣 14)可以满足基本的修复需要 。1、胸骨舌
8、骨肌肌筋膜瓣胸骨舌骨肌及筋膜适用于下咽癌切除后下咽侧壁和前壁缺损的修复，用胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复下咽缺损，胸骨舌骨肌一般不切断，根据需要切制蒂在上方或下方的肌筋膜瓣，蒂在下方胸骨舌骨肌肌瓣用于修补患侧梨状窝缺损或修补咽侧后壁；蒂在上方的肌筋膜瓣自环甲膜水平切断一侧或双侧带状肌向上分离到舌骨，转向内侧修补会厌舌根的缺损。在同一个手术野中操作，减小了手术创伤，不影响皮肤美观，成功率较高 15，另外还可以根据需要选择组织瓣的长度，修复咽侧壁较充裕，同时还可以利用肌瓣修复舌根，明显减轻患者误咽的发生，提高了患者生存质量，组织相容性好。52、舌瓣下咽癌全喉切除及下咽部分切除术后，舌根部完好，下咽可保留以
9、后壁为主宽 2cm 以上的粘膜，又不能直接缝合者，可用带蒂转移性舌瓣修复下咽缺损组织 6。Calcaterra1983 年首次将在口腔颌面外科常用的舌瓣(Tongue flap)用于舌瓣修复喉咽部的手术缺损取得较好效果 16。其有以下优点: 厚度、质地均适宜于修复喉咽部缺损；舌根部与喉咽部邻近，在同一手术野内；可修复喉咽部5cm*2cm-4cm*4cm 范围的中等缺损，并可防止术后喉咽腔狭窄；适应性强，抗感染力强；放射治疗不影响舌瓣的存活。舌瓣可能使进食、咀嚼、吞咽、语言等功能暂时受到一定的影响，制作的舌瓣过大有影响舌功能之虞，故舌瓣更适用于中等大小的缺损修复。3、喉气管瓣喉气管瓣(The l
10、aryngotracheal flap , LTF)被 Tai SK 等 1991 年首次报道并用于喉咽缺损修复。手术通过喉裂开方式切除喉咽肿瘤，利用对侧的 LTF 重建喉咽缺损。该皮瓣虽然保留对侧健康喉气管组织，这似乎并没有增加肿瘤复发率。它也可以减少复杂的区域皮瓣或游离皮瓣的使用。Pen-Yuan Chu 17 报道 75%的喉咽缺陷只需此皮瓣重建修复而无需使用其他皮瓣。术后并发症少，仅极少数患者出现喉狭窄和咽瘘。五、前臂桡侧游离皮瓣前臂桡侧游离皮瓣(the radial forearm free flap, RFFF)由我国学者6杨果凡于 1978 年最早应用于临床，因而又被称为中国瓣(
11、Chinese flap)。随着微血管重建外科的发展，其成为喉咽重建中的一个亮点。罗瑞华等 18应用吻合的前臂桡侧皮瓣游离种植修复 16 例下咽癌术后缺损患者，15 例完全存活，吞咽呼吸基本正常；1 例部分坏死（延期愈合），1 例术后误吸明显，但术后 2 月恢复良好。认为吻合的前臂皮瓣游离种植是一种有效修复下咽癌术后缺损的方法。孙忠亮19报道 5 例头颈部恶性肿瘤，其中喉癌 2 例，其他 3 例，行前臂游离皮瓣修复发音重建，2 例喉癌患者术后皮瓣成活，呼吸吞咽发音功能良好，无肿瘤复发。这种薄而柔韧的筋膜瓣在咽食管重建中易塑成半管或整管状，以适应不同大小的咽喉和食管腔。在供区功能和美感方面并发症
12、少，术中可同时获取皮瓣，手术时间缩短，术后耐受放疗性能好。与其他方法，如 PMMCF、胃上提和自由空肠皮瓣相比，术后发音的音量及音质均优于食管发音。但其狭窄率和瘘率相对高，特别是管状皮瓣时。六、股前外侧皮瓣下咽及颈段食管切除术后的组织环周缺损，游离空肠和前臂皮瓣已成为重建咽食管缺损的首选瓣。近年来，游离股前外侧皮瓣（anterolateral thigh, ALT）在头颈部缺损重建的应用逐渐增多，目前其在咽食管缺损重建中的应用，国内有少数学者报道。吴平安 20对 2 例下咽及颈段食管切除患者，利用股前外侧皮瓣进行重建，术后患者吞咽功能满意，能进普食，有较好的食管发声。股前外侧皮瓣具有皮瓣较薄、
13、质较软、易塑形的特点 21，所以其可用于修复喉7咽后壁(保留喉) 等缺损，成功率高，咽瘘和食管的狭窄率较低，语音和吞咽功能理想，恢复快。皮瓣供区隐蔽，喉咽重建时可直接关闭，不需另外植皮，更能满足美观和功能方面的需要。七、脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)临床应用的脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)可分为异体 ADM 和异种 ADM。前者来源于人体皮肤，后者主要由哺乳动物的真皮制备。对异种脱细胞真皮基质的研究最初集中在烧伤领域，Heck 等(1985)首先采用异体真皮进行烧伤治疗，获得成功。随后广泛应用于口腔颌面部、眼部
14、及整形美容等领域，自 2008 年开始有报道应用于头颈部肿瘤术后组织缺损修复。张庆泉 22报道了 27例下咽癌及颈段食管癌患者亦应用带状肌修补下咽部后壁或侧壁缺损然后将修复膜与局部黏膜切缘直接对位缝合。1 例下咽癌患者术后出现咽漏。张伦 23报道利用人工合成生物材料-脱细胞真皮基质修复 7 例喉咽癌患者，随访 5 年无咽瘘发生，复查 ADM 修复区外观与正常黏膜相似，无明显咽腔狭窄。优越性主要表现在：ADM 与受区组织可以完全无差别融合，厚薄适度，不会挛缩，不易引起吻合口狭窄等并发症，结合带蒂肌皮瓣，可以重建管腔，有利于发音、呼吸、吞咽等功能恢复。缺点是价格相对昂贵，不能单独用于管腔重建等。随
15、着患者对缺损修复的要求提高和各种皮瓣修复技术的不断提高，供区的功能和外观也越来越受到重视。纵观上述修复重建方法，要求临床实践中选择重建方式时充分结合患者自身解剖特点及喉咽8疾病特点，选择既满足缺损修复的需求，又适合患者的理想的重建方法。参考文献：1郑宏良，朱敏辉。保留喉功能的下咽癌手术J.中国眼耳鼻喉科杂志，2012,12（5）:277-2802陈文和，彭汉伟。下咽及颈段食管缺损修复的供区选择和临床评价J，临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（21）：1163-11703宋西成，张庆泉，王丽，等。梨状窝外侧壁癌的治疗体会J.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(4):300-3064徐
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