1、12014 年 11 月医嘱查对、执行、登记检查情况2014 年 11 月 3-4 日质控组对临床科室医嘱执行情况进行督导检查，主要检查内容包括：医嘱单、执行单、医嘱核对本、口头医嘱、相关医嘱执行制度、流程。一、医嘱单、口 头医嘱记录单、相关医嘱制度医嘱单：检查 23 个病区，每病区抽查长期医嘱单、临时医嘱单各 5份。检查发现 1 处长期医嘱、4 处临时医嘱已执行未签字， 签字不及时率占 2.17%，签字不及时病区及住院号分别为 ：儿少科 138046 和137507、2 病区 138074、5 病区 138129、11 病区 72944。检查过程中，未发现医嘱执行错误情况。口头医嘱记录单：2
2、014 年 11 月护理部修订“口头医嘱记录单” ，本次检查 23 个病区全部更新（应用新表单），因无抢救病人情况，暂无记录。 相关医嘱制度：抽查 23 名护士，检查内容为：医嘱查对制度 A、执行医嘱流程 B、有疑 义医嘱 处理流程 C，平均分分 别为 3.75 分、3.09 分、3.63 分（满分 4 分），护理人员对执行医嘱流程有待进一步提高。病区 姓名 内容 得分 病区 姓名 内容 得分2 病区 崔缝缝 C 4 心理 2 韩开红 B 3.53 病区 郭多 C 4 心理 3 张明莲 B 2.54 病区 王汉哲 C 4 心理 4 杜珊菊 A 3.55 病区 陈庆 C 4 心理 5 王海丽 B
3、 2.56 病区 李秀辉 C 4 心理 6 储静 B 3.37 病区 盛小敏 C 4 心理 7 王杰 A 3.58 病区 周肖艳 C 4 老年科 邱然 C 3.59 病区 吴翠红 C 2.5 儿少科 丁燕 C 310 病区 田崇森 C 3.8 合并症 王秀丽 B 2.511 病区 巩平平 C 3.5 神经内 王服艳 A 412 病区 武丽 C 4 内科 李莹莹 B 4213 病区 王真 C 3 二、医嘱核对及执行单记录P:（一）检查 中发现医嘱核对、治 疗执行单签 字、记录不规范，各病区执行不一致，主要存在问题如下：项目 存在问题医嘱核对 1）记录字迹潦草；2）医嘱核对本破旧；3）核对人员分工
4、不明确；4）存在 1 个人核对医嘱。执行单 1）“加药者”、 “执行者” 签字不及 时；2）“摆药者”、 “核对者” 分工不明确；3）回收不及时，放置混乱；（二）分析问题产生的原因 1.管理原因护理部对医嘱核对本、执行单签字情况没有统一要求；护士长对医嘱核对、执行管理不严格。2.护士原因个人书写、记录不认真，对医嘱执行签名不重视；未形成良好的工作习惯。检查 24 个病区存在问题 病区数 百分比1）核对人员分工不明确； 21 87.5%医嘱核对2）存在 1 个人核对医嘱； 11 45.8%33）记录字迹潦草； 7 29.2%4）医嘱核对本破旧 。 4 19.0%1）回收不及时，放置混乱； 11
5、45.8%执行单2）“加药者”、 “执行者” 签字不及时，分工不明确。10 41.7%3.造成医嘱核对本、执行单记录不规范的主要原因是：1）护理部对医嘱核对、执行单签字情况没有统一要求；2）护士长对医嘱核对、执行管理不严格。制定整改目标检查 24 个病区存在问题 病区数 百分比 目标1）核对人员分工不明确； 21 87.5% 24.5%2）存在 1 个人核对医嘱； 11 45.8% 12.8%3）记录字迹潦草； 7 29.2% 8.2%医嘱核对4）医嘱核对本破旧 。 4 19.0% 5.3%回收不及时，放置混乱； 11 45.8% 16.5%执行单 “加药者”、 “执行者” 签字不及 时，分工
6、不明确。10 41.7% 15.0%目标值设定：目标值=现况 值- 改善值医嘱核对目标值=87.5%-(87.5%*0.9*0.8)=24.5%执行单目标值=45.8%-（45.8%*0.8*0.8）=16.5%D:执行措施4针对以上措施逐一落实，具体落实情况如下：1.统一标准落实1）告知仓库，发放医嘱核对本。2）与病区值班人员周肖艳、护士长杨秀珍协商医嘱核对本、执行单统一标准是否方便临床执行。3）将统一好的标准以飞信、QQ 等通讯形式及时下发至临床。4）对不清楚标准的病区及时指导。2.加强对医嘱核对、执行管理护士长每周至少对以上整改措施落实情况检查 1 次，在质控记录中有体现，发现问题查找责
7、任人。主要问题 对策 措施 人员 完成日 期1）各病区更换新医嘱核对本。2）在领取的新本基础上自行改造：将“核对者”分三列注明“ 电脑、医嘱单、 执行单” 。3）小夜、大夜全院统一用红笔书写。4）班班核对，核对者不得少于 2 人。5）要求书写时字迹工整。 医嘱核对登记、执行单记录无统一标准制定全院统一标准1）每周一、四，治疗护士清理病历夹内前几日执行单，病历夹内只保留近 3-4 日执行单。用后的执行单统一放置，保存 1 个月。2）两执行单中护士一一将“执行者” 与“加药者”填写完整，要求字迹工整。护士 2014 年11 月 10日-53）在当日执行单下方写清：摆药者、核对者。 护士长管理不严格
8、加强对医嘱核对、执行管理护士长每周至少对以上整改措施落实情况检查 1 次，在质控记录中有体现， 发现问题查找责任人。护士长 2014 年11 月 10日-3.制定记录模板6C：检查 情况检查 24 个病区存在问题 百分比 目标 检查1）核对人员分工不明确； 87.5% 24.5% 0%2）存在 1 个人核对医嘱； 45.8% 12.8% 0%3）记录字迹潦草； 29.2% 8.2% 0%医嘱核对4）医嘱核对本破旧 。 19.0% 5.3% 0%1）回收不及时，放置混乱； 45.8% 16.5% 12.5%执行单 2）“加药者”、 “执行者” 签字不及 时，分工不明确。41.7% 15.0% 1
9、6.7%715.00%16.70%0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%核 对 人员 分 工不 明 确1名 护士 核 对医 嘱记 录 字迹 潦 草医 嘱 核对 本 破旧回 收 不及 时 ，放 置 乱签 字 不及 时 ，分 工 不明 确现 况 值 目 标 值 检 查 值8A: 实施整改措施后，各项问题整改情况经整改，医嘱核对本存在问题：记录字迹潦草、核对人员分工不明确、1 名护士核 对医嘱、医嘱核对本破旧等问题均已解决。本次检查治疗执行单签字不及时仍有 3 各病区，执行单回收不及时有 4 个病区，未达到预期目标，分析原因主要是整改期限较短，护士长督导检查没有跟上，针对此问题，要求病区治疗护士专人负责清理执行单。 总体来 说本次整改成效较为显著。在落实整改措施的基础上，质控组将对存在问题的病区继续追踪检查。
