1、第五单元 支气管哮喘一、概念支气管哮喘（简称哮喘）是嗜酸粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞等多种炎症细胞参与的气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并可引起气道狭窄临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。【ZL】17支气管哮喘发病的最主要临床特点是（2005）A 反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后难以缓解 B 反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解 C 反复发作性咳嗽、喘息，经支气管扩张剂治疗后可缓解或自行缓解 D 反复发作咳嗽、
2、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后方可缓解 E 反复发作性咳嗽、咳痰、喘息，经支气管扩张剂和抗生素治疗后仍难缓解 【ZL】1引起支气管哮喘发作和反复发作的最重要的因素是A.遗传因素 B.支气管黏膜下迷走神经感受器敏感C. 受体功能低下D.气道变应性炎症E.支气管平滑肌舒缩神经功能失调1支气管哮喘的本质是A.一种自身免疫性疾病B.气道慢性炎症喘息型支气管炎C.支气管平滑肌可逆性痉挛D.支气管平滑肌内 2受体功能低下E.肥大细胞膜上 M 胆碱能受体功能亢进答案：C47关于支气管哮喘概念的描述正确的是HTKA支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者
3、可自行或经治疗后缓解B支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解C支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者虽经治疗仍不能缓解D支气管哮喘是支气管粘膜的慢性非特异性炎症，临床表现为反复喘息、吸气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解E支气管哮喘是多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，临床表现为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难等症状，多数患者可自行或经治疗后缓解ZK）HT答案：E二、病因和发病机制（一）病因 哮喘病因大多认为是与多基因遗传有关的疾病，同时受遗传因素和环境因素
4、的双重影响。1基因 目前研究表明存在有气道高反应性、IgE 调节和特异性反应相关基因。2环境因素 主要为吸入物的激发，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、氨气、细菌、病毒、原虫、寄生虫、鱼、虾、某些药物等，另外气候变化、运动、妊娠等均可激发。（二）发病机制1变态反应 变应原进入具有特异性体质的机体后，刺激机体通过 T 淋巴细胞的传递，由 B 淋巴细胞合成特异性 IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面的高亲和性的 IgE 受体。若变应原再次进入体内，可与结合在 IgE 受体上的 IgE 交联，使该细胞合成并释放多种活性介质，使支气管平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润等。【ZL】3
5、外源性支气管哮喘，浆细胞产生使人体致敏的抗体是（2000）A.IgA B.IgG C.IgED.IgM E.IgD根据变应原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发性哮喘反应（IAR） 、迟发性哮喘反应（LAR） 。IAR 在吸入变应原的同时立即发生哮喘，大约 2 小时后渐恢复正常。LAR 在吸入变应原后约 6 小时左右发病，持续时间长，是慢性炎症反应的结果。2气道炎症 气道慢性炎症是哮喘的本质。这种炎症反应是由多种炎症细胞，炎性介质和细胞因子参与相互作用的结果。无论何种哮喘，气道内均有大量炎性细胞，主要有嗜酸粒细胞、肥大细胞、T 淋巴细胞、巨噬细胞等。并释放出多种炎性介质，如白三烯、前列腺素、血栓素
6、、血小板活化因子等，引起微血管渗漏、支气管粘膜水肿、腺体分泌增加，气道的结构细胞分泌内皮素 各种生长因子促进气道增殖与重构，以及渗出物阻塞气道。3气道高反应性（AHR） 气道炎症是导致 AHR 的重要机制之一。AHR 受遗传因素的影响，有家族倾向。AHR 是支气管哮喘患者的共同病理生理特征，但 AHR 者并非都是哮喘，如长期吸烟、COPD 等疾病也可出现 AHR。4神经机制 神经因素也是哮喘发病的重要环节。支配支气管的神经有胆碱能神经、肾上腺素能神经、非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。NANC 既释放血管活性肠肽（VIP） 、一氧化氮（NO）等舒张支气管平滑肌的神经介质，也释放如 P
7、物质、神经激肽等收缩支气管平滑肌的介质，若两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。三、临床表现（一）症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷、咳嗽，严重时可有强迫坐位或端坐呼吸、发绀、干咳或大量白色泡沫痰。对于咳嗽变异型哮喘则仅有咳嗽症状，而运动性哮喘则表现为运动时出现胸闷和呼吸困难。上述症状可在数分钟内发作、持续数小时至数天、用支气管扩张剂或自行缓解，好于夜间及凌晨发作。ZL2007-1-057支气管哮喘最有意义的临床表现特点是A呈反复发作，持续不能缓解B呈发作性，可缓解C呈进行性加重D有肺气肿体征E有哮鸣音（二）体征 发作时体征为两肺布满哮鸣音，呼气相尤其明显，并可有肺气肿体征。
8、轻度哮喘或极度重度哮喘时，可无哮鸣音。重度哮喘可有心率增快、奇脉、发绀。【ZL】4支气管哮喘发作时，最有诊断意义的体征是（2000）A.胸廓饱满 B.肋间隙增宽 C.触诊胸部语颤减弱D.叩诊胸部过清音 E.听诊两肺广泛哮鸣音四、实验室和其他检查（一）胸部 X 线检查 哮喘发作时两肺透亮度增加，呈过度充气征象。并发肺部感染、肺不张、气胸时出现相应 X 线征象。（二）呼吸功能检查 哮喘发作时，1 秒钟用力呼气容积（FEV1） 、1 秒钟用力呼气量占用力肺活量比值（FEV1/FVC） 、最大呼气中段流量（MMEF） 、呼气流速峰值（PEF）均显著降低。若给哮喘发作患者吸入 200400g 沙丁胺醇，
9、15 分钟后重复测定 FEV1 或 PEF，其增加率15%时称支气管舒张试验阳性。表明气道阻塞具有可逆性。有助于支气管哮喘的诊断。（三）血气分析 哮喘发作时可有 PaO2 降低，由于过度通气 PaCO2 常降低，pH 值上升，表现为呼吸性碱中毒。重度哮喘则因气道阻塞严重，PaO2 明显降低，PaCO2 升高，pH 值降低，表现为呼吸性酸中毒，严重缺氧时又可合并代谢性酸中毒。【ZL】15哮喘急性发作早期动脉血气分析最常见的表现是（2004）A. PaO2 降低、PaCO2 上升、pH 上升 B. PaO2 降低、PaCO2 上升、pH 下降 C. PaO2 正常、PaCO2 降低、pH 下降 D
10、. PaO2 降低、PaCO2 正常、pH 下降 E. PaO2 降低、PaCO2 降低、pH 上升 2006-2-048支气管哮喘发作时最常见的血气改变是A.pH 值上升，Pa02 下降，PaC02 降低 BpH 值上升，Pa02 下降，PaC02 上升CpH 值下降，Pa02 下降，PaC02 降低DpH 值下降，PaO2 下降，PaC02 上升EpH 值正常，Pa02 下降，PaC02 上升答案;A【ZL】18重症哮喘时最多见的酸碱失衡是（2005）A呼吸性碱中毒B呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒C呼吸性碱中毒合并代谢性酸中毒D呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒E呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒【ZL
11、】13 37 岁，复发作性干咳、喘息 5 年，再发加重 6 天入院。入院查体：T 37、P 120 次分、R 36 次分、Bp 10070 mmHg。话不成句，烦躁不安，端坐呼吸，口唇发绀，双肺满布哮鸣音，动脉血气示 pH 7.51、PaCO2 29.6 mmHg、PaO2 48 mmHg、HCO-3 25 mmHg。FEV1FVC为 43。最可能的诊断是（2003）A.支气管哮喘急性发作期B.支气管哮喘非急性发作期C.喘息型支气管炎迁延期D.喘息型支气管炎急性发作期E.喘息型慢性支气管炎缓解期五、诊断与鉴别诊断（一）诊断依据1反复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，发作多与接触变应原、冷空气、物
12、理与化学性刺激、上呼吸道感染、运动等有关。2发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。6女性，25 岁。2 小时前清扫室内环境时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近3 年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心脏无异常。X 线胸片显示心肺无异常。该例应诊断为(2004)A.慢性喘息型支气管炎B.外源性支气管哮喘C.内源性支气管哮喘D.混合性支气管哮喘E.心源性哮喘答案：B(2004)解析：据典型症状、体征及病史可明确诊断。9.女性，25 岁。2 小时前打扫室内清洁时突然出现咳嗽、胸闷、呼吸困难，追问病史近 3年来每年秋季常有类似发作。体检：两肺满布哮鸣音，心
13、脏无异常。X 线胸片显示心肺无异常。该例诊断应为(2004)A.慢性喘息型支气管炎B.慢性阻塞性肺疾病(A 型)C.慢性阻塞性肺疾病(B 型)D.支气管哮喘E.心源性哮喘答案：D(2004)解析：在接触变应原后迅速发病是支气管哮喘的显著特点。3咳嗽变异性哮喘正确诊断的依据是(2003)A.咳嗽反复发作2 周B.抗生素治疗有效C.支气管扩张剂能缓解D.无家族过敏史E.中性粒细胞增高答案：C(2003)3上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4除外其他疾病所引起的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽。(2425 题共用备选答案)(2001)A.支原体肺炎B.肺炎链球菌肺炎C.慢性支气管炎急性发作期D.支气管哮喘E
14、.支气管扩张症24.病变肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音，常见于答案：B(2001)25.发作时两肺广泛哮鸣音，缓解后哮鸣音消失，常见于答案：D(2001)5对不典型哮喘可作支气管激发试验证实气道高反应性的存在。通常用不同浓度的组胺或乙酰甲胆碱（浓度 0.0316mg/ml，成倍递增）作雾化吸入。由于此二药可引起支气管平滑肌收缩，使 FEV1 降低，因此测定吸入前后的 FEV1 变化可判断气道的高反应性。试验时从最低浓度开始顺次吸入，每一浓度呼吸 2 分钟后测定 FEV1，直至 FEV1 较基础值降低20%时终止试验。FEV1 降低 20%所需组胺的浓度8mg/ml 者为气道反应性增高
15、，有助于哮喘的诊断。此外，支气管舒张试验阳性（即吸入 2 受体激动剂后 FEV1 增加 15%以上，且 FEV1增加绝对值200ml） 、呼气流量峰值（PEF）日变异率或昼夜波动率20%，亦有助于哮喘的诊断。(2627 题共用题干)(2001)女，30 岁。反复发作性呼吸困难、胸闷 2 年，3 天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰，接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部有湿啰音26.最可能的诊断为A.外源性支气管哮喘B.内源性支气管哮喘C.慢性喘息性支气管炎D.慢性阻塞性肺心病(COPD)E.心源性哮喘答案：A(2001)解析：内源性哮喘多见于成年人，因上呼吸道感染而诱
16、发，发病季节以秋冬季为多，发作时除有哮鸣音以外，两肺底还可闻及湿啰音，感染控制后哮喘得以缓解。27.表明气道阻塞具有可逆性的是A.一秒钟用力呼气容积(FEV1)15D.ZK（吸入二丙酸倍氯米松后 FEV1 增加率15ZK）E.支气管激发试验阳性答案：E(2001) 支气管舒张试验用于测定气道气流受限的可逆性（六版教材）10女性，20 岁，反复发作喘息、呼吸困难、咳嗽 2 年。体检：双肺散在哮鸣音，心脏无异常。下列检查结果中有助于明确诊断的是(2004)A.最大呼气流量显著降低B.一秒钟用力呼气容积降低C.最大呼气中段流量降低D.支气管舒张试验阳性E.X 线胸片显示肺纹理稍多答案：D(2004)
17、解析：支气管舒张试验阳性有助于明确诊断支气管哮喘。(1819 共用题干) 女性，30 岁，反复发作性呼吸困难，胸闷 2 年，3 天前受凉后咳嗽，咳少量脓痰。接着出现呼吸困难、胸闷，并逐渐加重。体检：无发绀，双肺广泛哮鸣音，肺底部少许湿啰音。18该病例最可能的诊断是(2002)A.支气管哮喘B.心源性哮喘C. 慢性喘息型支气管炎D.慢性阻塞性肺疾病(红喘型)E.慢性阻塞性肺疾病(紫肿型)答案：A(2002)19表明气道阻塞具有可逆性的检查结果是A.ZK（一秒钟用力呼气容积(FEV1)60预计值ZK）B.最大呼气流量(PEF)60预计值C.吸入沙丁胺醇后 FEV1增加率15D.吸入倍氯米松后 FE
18、V1增加率15E.支气管激发试验阳性答案：C解析：支气管舒张实验阳性即吸人沙丁胺醇后 FEV1增加率15。支气管哮喘病情的评价分为两个部分：一为非急性发作期病情的总评价（表 7-5-1） ，另一为急性发作期严重程度的评价（表 7-5-2） 。表 7-5-1表 7-5-2 哮喘急性发作分度的诊断标准临床特点 轻度 中度 重度 危重气短 步行，上楼时 稍事活动 休息时体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话精神状态 可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑或烦躁嗜睡，意识模糊出汗 无 有 大汗淋漓呼吸频率 轻度增加 增加 常30 次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无 可
19、有 常有 胸腹矛盾运动哮鸣音 散在、呼吸末期响亮、弥散 响亮、弥散 减弱乃至无脉率 120 次/分 120 次/分或变慢或不规则奇脉（收缩压 无（100mmHg） 可有 常有下降） （1025mmHg） （25mmHg）使用 2 受体激动剂后PEF 占预计值或平素最高值%70% 50%70% 45mmHgSaO2（吸空气） 95% 90%95% 90%pH 降低（二）鉴别诊断1心源性哮喘 常见于左心衰竭，发作时的症状与支气管哮喘相似，但有以下鉴别点：多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等基础病存在；发作时除呼吸困难与喘息外，有频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰；体征为两肺满布湿
20、啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖区有舒张期奔马律；胸部 X 线检查可见左心增大和肺淤血征。若一时难以鉴别可静脉滴注氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。【ZL】2心源性哮喘与支气管哮喘不同点在于A.慢性、阵发性、季节性发作史B.呼气性呼吸困难C.肺部听诊哮鸣音 D.心脏无特殊体征E.咯粉红色泡沫痰【ZL】6 支气管哮喘与心源性哮喘鉴别如有困难时忌用（2000）A.氨茶碱 B.沙丁胺醇 C.异丙嗪D.吗啡 E.泼尼松（79 题共用选项） （2005）A 肾上腺素 B.吗啡 C.异丙肾上腺素D.特布他林 E.氨茶碱【ZL】7既能用于支气管哮喘，又能用于心源性哮喘的药
21、物是【ZL】8既能扩张支气管平滑肌，又能减轻支气管黏膜水肿的药物是【ZL】9只能用于心源性哮喘，不能用于支气管哮喘的药物是2当支气管哮喘与心源性哮喘一时难以鉴别时，为缓解症状可使用的药物为A.毛花甙丙B.肾上腺素C.氨茶碱D.吗啡E.呋塞米答案：C2喘息型慢性支气管炎 以慢性咳嗽为主，合并喘息，常有呼吸道感染表现，实际上为慢性支报导管炎合并哮喘。体征有肺气肿体征，两肺可闻及干、湿性啰音。3支气管肺癌 癌瘤导致支报导管狭窄或癌细胞分泌释放 5-羟色胺引起支气管收缩，或伴有感染时，可出现喘鸣与呼吸困难。但肺癌多表现为吸气期喘鸣，症状呈进行性加重，支气管舒张剂疗效不显，并常有刺激性干咳，痰中带血等症
22、状。X 线胸片、胸部 CT 扫描，痰细胞学、纤维支气管镜等检查常可明确诊断。ZL2006-1-092女，26 岁。因发作性喘息 14 年，再发一周入院，查体：右肺满布哮鸣音，左上肺呼吸音消失，心率 118 次/分。FEV1 占预计值 64。经“氨茶碱、糖皮质激素”等静脉滴注治疗喘息仍不能缓解。考虑最可能的原因是并发A感染B. 气胸C严重缺氧D严重脱水E过敏源未能清除【ZL】14男性，25 岁，因支气管哮喘住院治疗已半月，症状基本控制。今晨花园散步后突发胸痛、胸闷，用氨茶碱、甲基强的松龙静滴后仍不能缓解，此时考虑可能有（2003）A.支气管哮喘急性发作 B.自发性气胸 C.继发感染 D.心力衰竭
23、 E.肺不张六、治疗与教育管理（一）治疗 支气管哮喘目前尚无特效的治疗方法，但可减少复发乃至不发作。1脱离变应原 应避免或消除引起哮喘发作的变应原和其他非特异性刺激（冷空气等），防治呼吸道感染。2药物治疗 平喘药物治疗。平喘药物包括以下几种：（1）2 受体激动剂：此类药物可舒张支气管平滑肌，增强粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放，具有明显的解痉平喘作用。其主要不良反应是可引起肌肉震颤、心率增快，甚至出现室性期前收缩等，久用还可使 2 受体敏感性降低，支气管舒张作用减弱，故不主张长期应用。常用药物有：1）沙丁胺醇（舒喘灵）：口服 24mg，每日 3 次；或用气雾
24、剂喷吸 100200g，每日 34 次。48治疗支气管哮喘最有效的药物是HTKA沙丁胺醇B布地奈得C色甘酸钠D曲尼司特E氨茶碱HT答案：B解析：此题出题不严密，当支气管哮喘发作时，选 A，当用于长期控制支气管哮喘炎症时，选择 B。2）特布他林（博利康尼）：口服 2.5mg，每日 3 次；或用气雾剂喷吸 0.250.5mg，每日 34 次。3）丙卡特罗（美喘清）：口服 2550g，每日 2 次，本药平喘作用可维持 12 小时。4）沙美特罗（施立稳）：气雾剂吸入，平喘作用可持续 12 小时以上，用量2550g，每日服药 2 次。长效 2 受体激动剂尤适用于慢性哮喘和夜间哮喘。（2）茶碱类药物：具有
25、舒张支气管平滑肌作用，可兴奋呼吸中枢和呼吸肌，小剂量茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。茶碱的临床疗效与其血药浓度有关，目前认为有效安全的茶碱血药浓度为 515mg/L，若20mg/L 则不良反应明显增多。血浆茶碱的半衰期个体差异很大，心、肝、肾功能不全者，以及合用红霉素、喹诺酮类抗菌药、西咪替丁时可延长茶碱的半衰期，使其血药浓度增高。常用制剂有氨茶碱，口服 0.10.2g，每日 3 次。由于静脉推注氨茶碱可引起心律失常和猝死等严重反应，故近年来多主张将氨茶碱 0.250.5g加在葡萄糖液 250500ml 中静脉滴注，每日 2 次。口服茶碱缓解片（如舒弗美0.10.2g，每 12 小时 1 次）和
26、茶碱控释片（如葆乐辉 0.4g 每 24 小时 1 次）常能维持较理想的血药浓度。（3）抗胆碱能药物：可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管；尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩。其舒张支气管作用较 2 受体激动剂弱，起效也较缓慢。常用制剂为溴化异丙托品气雾剂，每次 2575g 吸入，每日 34 次。此药与沙丁胺醇联合（可必特气雾剂）吸入治疗效果更好。（4）糖皮质激素（简称激素）：激素是最有效的抗炎药物。其作用机制为干扰花生四烯酸代谢，阻止白三烯及前列腺素合成；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移与活化；增加气道平滑肌对 2 受体激动剂的反应性。哮喘反复发作与气道炎症反应有关，而气道炎症又使气道反应性增高，激素可抑制气道炎症，降低气道高反应低，为目前治疗哮喘最有效的药物，但长期服用激素副作用较多，故目前主张采用吸入激素疗法。23.消除支气管哮喘气道炎症最有效的药物是A.糖皮质激素
